Приложение. Опись документов

Приложение
к заявлению о внесении
изменений в реестр
лицензий на осуществление
фармацевтической деятельности

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)

___________________________________________________________________________

(наименование лицензиата)

представил в лицензирующий орган управление здравоохранения Липецкой области ниже следующие документы для внесения изменений в реестр лицензий на осуществление фармацевтической деятельности (* нужное указать)

I. В связи с:

* реорганизацией юридического лица в форме преобразования

* реорганизацией юридического лица в форме слияния

* изменением наименования лицензиата

* изменением адреса места нахождения юридического лица

* изменением места жительства индивидуального предпринимателя;

* изменением имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя;

* изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя;

* изменением адреса места осуществления фармацевтической деятельности при фактически неизменном месте осуществления фармацевтической деятельности

* прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

* прекращением деятельности выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1	Заявление о внесении изменений в реестр лицензий
2	Доверенность

II. В связи с:

* изменением адресов мест осуществления фармацевтической деятельности

* изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1	Заявление о внесении изменений в реестр лицензий
2	Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций)
3	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций)
4	Копии документов, о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, заключивших с лицензиатом трудовые договоры, и намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения по указанному новому адресу или выполнять работы (услуги) не указанные в лицензии (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций)
5	Доверенность

Документы сдал лицензиат/представитель лицензиата:		Документы принял должностное лицо лицензирующего органа:
(Ф.И.О., должность, подпись)		(Ф.И.О., должность, подпись)
_______________________________ (реквизиты доверенности)		Дата __________________________ Входящий N ____________________