Раздел II

II. В связи с:

* изменением адресов мест осуществления фармацевтической деятельности

* изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии

1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
3	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4	Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)
5	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6	Идентификационный номер налогоплательщика
7	Проведение выездной оценки с использованием средств дистанционного взаимодействия	- наличие технической возможности - отсутствие технической возможности
8	Номер телефона организации и (или) руководителя Адрес электронной почты юридического лица (индивидуального предпринимателя)
9	Информирование по вопросам внесения изменений в реестр лицензий (при необходимости)	Контактный телефон: Адрес электронной почты:
10	Форма получения уведомления о внесении изменений в реестр лицензий	* В форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью; * На бумажном носителе (направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении)
11	Форма получения уведомления об отказе во внесении изменений в реестр лицензий	* В форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью; * На бумажном носителе (направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении)
12	Форма получения выписки из реестра лицензий (заполняется при необходимости получения выписки из реестра лицензий)	* Не требуется; * В форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью; * На бумажном носителе, направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
13	Сведения о новых адресах мест осуществления фармацевтической деятельности	* Аптека, осуществляющая розничную торговлю (отпуск) лекарственных препаратов населению: * готовых лекарственных форм; * производственная с правом изготовления лекарственных препаратов; * производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов. ____________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности с указанием почтового индекса) Виды выполняемых работ, (оказываемых услуг): * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения * Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения * Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения * Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения * Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения * Хранение лекарственных средств для медицинского применения * Перевозка лекарственных средств для медицинского применения * Аптека как структурное подразделение медицинской организации: * готовых лекарственных форм; * производственная с правом изготовления лекарственных препаратов; * производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов. * производственная с правом изготовления радиофармацевтических лекарственных препаратов. ___________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности с указанием почтового индекса)
		Виды выполняемых работ, (оказываемых услуг): * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения * Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения * Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения * Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения * Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения * Хранение лекарственных средств для медицинского применения * Перевозка лекарственных средств для медицинского применения * Аптечный пункт, в том числе как структурное подразделение медицинской организации ____________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности с указанием почтового индекса) Виды выполняемых работ, (оказываемых услуг): * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения * Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения * Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения * Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения * Аптечный киоск ____________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности с указанием почтового индекса) Виды выполняемых работ, (оказываемых услуг): * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения * Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
13.1	Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций)
13.2	Реквизиты документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), составляющих фармацевтическую деятельность, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости	Наименование органа (организации), выдавшего документ _________________ Вид права __________________________ Кадастровый (условный) номер объекта права ______________________________ Дата государственной регистрации права ____________________________________ Номер государственной регистрации права _________________________________
13.3	Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения по указанному новому адресу (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций)	Реквизиты документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов: ____________________________________ (Ф.И.О. работника; регистрационный N диплома, дата выдачи, квалификация; регистрационный N сертификата специалиста (свидетельства об аккредитации), дата выдачи, специальность)
13.4	Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений по указанному новому адресу требованиям санитарных правил, (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций) выданного в установленном порядке	Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения: ____________________________________ (дата и N санитарно-эпидемиологического заключения, N бланка заключения)
14	* изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, не предусмотренных лицензией
14.1	Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности, на котором лицензиат намерен выполнять новые работы (услуги)	* Аптека, осуществляющая розничную торговлю (отпуск) лекарственных препаратов населению: * готовых лекарственных форм; * производственная с правом изготовления лекарственных препаратов; * производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов. ____________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности с указанием почтового индекса) Виды выполняемых работ, (оказываемых услуг): * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения * Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения * Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения * Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения * Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения * Хранение лекарственных средств для медицинского применения * Перевозка лекарственных средств для медицинского применения * Аптека как структурное подразделение медицинской организации: * готовых лекарственных форм; * производственная с правом изготовления лекарственных препаратов; * производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов. * производственная с правом изготовления радиофармацевтических лекарственных препаратов. ____________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности с указанием почтового индекса)
		Виды выполняемых работ, (оказываемых услуг): * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения * Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения * Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения * Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения * Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения * Хранение лекарственных средств для медицинского применения * Перевозка лекарственных средств для медицинского применения * Аптечный пункт, в том числе как структурное подразделение медицинской организации ____________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности с указанием почтового индекса) Виды выполняемых работ, (оказываемых услуг): * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения * Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения * Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения * Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения * Аптечный киоск ____________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности с указанием почтового индекса) Виды выполняемых работ, (оказываемых услуг): * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения * Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
14.2	Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных выполнять (осуществлять) новые работы (услуги), (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций) (за исключением перевозки лекарственных средств и лекарственных препаратов для медицинского применения)	Реквизиты документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов: ____________________________________ (Ф.И.О. работника; регистрационный N диплома, дата выдачи, квалификация; регистрационный N сертификата специалиста (свидетельства об аккредитации), дата выдачи, специальность)
14.3	Сведения о наличии необходимого оборудования, соответствующего установленным требованиям (за исключением перевозки лекарственных средств и лекарственных препаратов для медицинского применения)	Наименование, тип оборудования и реквизиты документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления фармацевтической деятельности: _______________________
14.4	Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений, предназначенных для выполнения (осуществления) новых работ (услуг), требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке (за исключением перевозки лекарственных средств и лекарственных препаратов для медицинского применения)	Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения: ____________________________________ (дата и N санитарно-эпидемиологического заключения, N бланка заключения)

------------------------------

* Нужное указать

------------------------------

К заявлению прилагаются документы согласно описи. Достоверность представленных документов и сведений подтверждаю.

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица/ФИО индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица/индивидуального предпринимателя)

"___" ____________ 202_ г. ________________________________________

(подпись или усиленная квалифицированная электронная подпись)

МП (если имеется)