Раздел I

I. В связи с

* реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

* реорганизацией юридического лица в форме слияния;

* изменением наименования лицензиата;

* изменением адреса места нахождения юридического лица;

* изменением места жительства индивидуального предпринимателя;

* изменением имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя;

* изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя;

* изменением адреса места осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений при фактически неизменном месте осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений;

* прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии;

* прекращением деятельности выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности.

N п/п	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате/лицензиатах	Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике (измененные сведения)
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4	Адрес места нахождения юридического лица (указать почтовый индекс)
5	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
6	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц	Выдан ________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________	Выдан _______________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________
7	Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц	Выдан __________________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _____________________________________
8	Идентификационный номер налогоплательщика
9	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан ________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________	Выдан _______________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________
10	Адреса мест осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (заполняется в случае изменения адреса при фактически неизменном месте осуществления деятельности)
10.1	Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления деятельности (при фактически неизменном месте осуществления деятельности)	_________________________________________________ (орган, принявший решение) Реквизиты документа _____________________________
11	Адрес, по которому прекращена деятельность, и дата, с