Приложение 3. Заявление о прекращении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Приложение 3
к приказу
управления здравоохранения
Липецкой области "Об утверждении форм
документов, используемых управлением
здравоохранения Липецкой области
в процессе лицензирования деятельности
по обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений"

Регистрационный номер

_____________________________

от ____________________

заполняется управлением

здравоохранения Липецкой области

В управление здравоохранения

Липецкой области

Заявление
о прекращении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Лицензия на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений N ________________ от "__" ___________ 20__ года, предоставленная ___________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2.	Сокращенное наименование юридического лица
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица (указать почтовый индекс)
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц	Выдан: ___________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата внесения сведений: ____________
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
8.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан ____________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата постановки на учет: ___________
9.	Дата фактического прекращения деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
10.	Контактный телефон и официальный адрес электронной почты юридического лица	Контактный телефон: Адрес электронной почты:
11.	Форма получения уведомления о прекращении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности	* На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении * В форме электронного документа

------------------------------

* _{Нужное указать.}

------------------------------

Достоверность представленных документов и сведений подтверждаю.

___________________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество, должность руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица)

"__" ____________ 20__ г. _________________________

(подпись)

М.П. (при наличии)