Приложение 1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Приложение 1
к приказу
управления здравоохранения
Липецкой области "Об утверждении форм
документов, используемых управлением
здравоохранения Липецкой области
в процессе лицензирования деятельности
по обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений"

Регистрационный номер:

________________________

от _____________________

(заполняется

лицензирующим органом)

В управление здравоохранения

Липецкой области

Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

N п/п	Требуемые сведения	Сведения, представленные заявителем
1	2	3
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4	Адрес места нахождения юридического лица (указать почтовый индекс)
5	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
6	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц	Выдан
				(орган, выдавший документ)
		Дата выдачи
7	Идентификационный номер налогоплательщика
8	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан
				(орган, выдавший документ)
		Дата выдачи
9	Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций)		(регистрационный N и дата выдачи лицензии, наименование лицензирующего органа)
10	Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности (указать почтовый индекс)
		(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
	Перечень работ и услуг, составляющих деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, в соответствии с приложением к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, (при выполнении работ (оказании услуг), предусмотренных пунктами 2, 3, 15, 16, 27, 28, 43, 44 приложения к настоящему Положению, - с указанием конкретных наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки II - III перечня
		(Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1085)
11	Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций)	Наименование органа (организации), выдавшего документ _____________________________ Вид права _____________________________ Кадастровый (условный) номер объекта права ________________________________ _____________________________________ Дата государственной регистрации _______ Номер государственной регистрации права _________________________________
12	Реквизиты заключения органов внутренних дел Российской Федерации о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны
		(Указать N и дату выдачи заключения, наименование органа внутренних дел Российской Федерации, выдавшего заключение)
13	Реквизиты заключения органов внутренних дел Российской Федерации об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам и психотропным веществам, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации:
		(Указать N и дату выдачи заключения, наименование органа внутренних дел, выдавшего заключение)
14	Номер телефона организации и (или) руководителя Адрес электронной почты юридического лица (индивидуального предпринимателя)
15	Информирование по вопросам лицензирования (при необходимости)	Адрес электронной почты __________________________________
16	Форма получения заявителем уведомлений о решении лицензирующего органа	* На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении * В форме электронного документа
17	Выписка из реестра лицензий	* Не требуется * В форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью

------------------------------

* _{Нужное указать}

------------------------------

К заявлению прилагаются документы согласно описи. Достоверность представленных сведений подтверждаю.

(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица)

"__" _____________ 202__ г.
МП (если имеется)	(Подпись или усиленная квалифицированная электронная подпись)