Раздел II

II.

В связи с:

* изменением адресов мест осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений;

* изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии.

1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4	Адрес места нахождения юридического лица (указать почтовый индекс)
5	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
6	Идентификационный номер налогоплательщика
7	Проведение выездной оценки с использованием средств дистанционного взаимодействия	- наличие технической возможности - отсутствие технической возможности
8	Номер телефона организации и (или) руководителя Адрес электронной почты юридического лица
9	Информирование по вопросам внесения изменений в реестр лицензий (при необходимости)	Контактный телефон: Адрес электронной почты:
10	Форма получения уведомления о внесении изменений в реестр лицензий	* В форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью; * На бумажном носителе (направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении)
11	Форма получения уведомления об отказе во внесении изменений в реестр лицензий	* В форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью; * На бумажном носителе (направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении)
12	Форма получения выписки из реестра лицензий (заполняется при необходимости получения выписки из реестра лицензий)	* Не требуется; * В форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью; * На бумажном носителе, направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
13	Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности	_______________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности с указанием почтового индекса)
	Сведения о работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений	_______________________________________________ (Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1085)
13.1	Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций)
13.2	Реквизиты документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), составляющих деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости	Наименование органа (организации), выдавшего документ ___________________________________ Вид права __________________________________ Кадастровый (условный) номер объекта права ____________________________________________ Дата государственной регистрации права ____________________________________________ Номер государственной регистрации права ____________________________________________
13.3	Сведения о наличии заключения органов внутренних дел Российской Федерации о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляется деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны	_________________________________________________ Указать N и дату выдачи заключения, наименование органа внутренних дел Российской Федерации, выдавшего заключение)
13.4	Сведения о сертификате специалиста, подтверждающем соответствующую профессиональную подготовку руководителя подразделения юридического лица, расположенного по новому адресу, при осуществлении оборота наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня	Реквизиты документов: _________________________________________________
14	* изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, не предусмотренных лицензией
14.1	Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений	Виды выполняемых работ (оказываемых услуг): _________________________________________________ (Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1085)
	Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности, на котором лицензиат намерен выполнять новые работы (услуги)	_________________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности с указанием почтового индекса)
14.2	Реквизиты документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), составляющих деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости	Наименование органа (организации), выдавшего документ ___________________________________ Вид права __________________________________ Кадастровый (условный) номер объекта права ____________________________________________ Дата государственной регистрации права ____________________________________________ Номер государственной регистрации права ____________________________________________
14.3	Сведения о наличии заключения органов внутренних дел Российской Федерации о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляется деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны	_________________________________________________ Указать N и дату выдачи заключения, наименование органа внутренних дел Российской Федерации, выдавшего заключение)

------------------------------

* _{Нужное указать}

------------------------------

К заявлению прилагаются документы согласно описи. Достоверность представленных документов и сведений подтверждаю.

(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица)
"__" _____________ 202_ г.
МП (если имеется)	(подпись или усиленная квалифицированная электронная подпись)