Приложение. Заявление о выдаче выписки из похозяйственной книги

Приложение
к Регламенту

N		В Администрацию города Тобольска
1.		Заявитель				Фамилия, имя, отчество (при наличии)	документ. удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган, дата выдачи)	контактные данные (почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты)
				физическое лицо (гражданин)
				Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя физического лица)
Прошу выдать выписку из похозяйственной книги в отношении личного подсобного хозяйства по адресу: ________________________________________________________ _________________________________________________________________________ для: ______________________________________________________________________ (указать цель получения выписки, перечень запрашиваемых сведений из похозяйственной книги)
Прошу уведомить меня о готовности результата предоставления муниципальной услуги следующим способом: в электронном виде на электронный адрес ____________________________________ телефонным звонком на номер телефона _____________________________________ CMC-сообщением на номер телефона ________________________________________ в электронном виде в личный кабинет (данный способ доступен в случае подачи заявки через интернет-сайта "Портал услуг Тюменской области")
Уведомление об отказе в предоставлении муниципальной услуги прошу направить в мой адрес следующим способом: в электронном виде на электронный адрес ____________________________________ почтовым отправлением на почтовый адрес __________________________________ при личном обращении <*> в электронном виде в личный кабинет (данный способ доступен в случае подачи заявки через интернет-сайта "Портал услуг Тюменской области")
2.	Подпись заявителя (представителя заявителя):				Дата:
	___________ _____________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)				"___"________________ ______ г.
3.	Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:				Дата:
	___________ _____________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)				"___"________________ ______ г.

___________________________

     <*>  в  случае,  если  заявление  направлено  посредством  почтового

отправления  и заявителем выбран способ получения "При личном обращении",

результат    предоставления    муниципальной   услуги  предоставляется  в

Администрации  города  Тобольска,  в  иных  случаях поступления заявления

результат  предоставления  муниципальной услуги предоставляется приличном

обращении в МФЦ.