Приложение 1. Форма запроса на выдачу исходных данных для разработки мероприятий по гражданской обороне, мероприятий по предупреждению чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги по
выдаче исходных данных (технических условий)
для разработки мероприятий по гражданской
обороне, мероприятий по предупреждению
чрезвычайных ситуаций природного и
техногенного характера в составе проектной
документации объекта капитального строительства

                            Форма запроса

        на выдачу исходных данных для разработки мероприятий по

     гражданской обороне, мероприятий по предупреждению чрезвычайных

           ситуаций природного и техногенного характера

                                                                    Кому:

                                                      ___________________

                                                      ___________________

                                                                 От кого:

                                                      ___________________

                                                      ___________________

     "___" ____________ ___г. N____

     дата и исходящий номер запроса,

          заполняется заявителем

                               Заявление

     1.Прошу предоставить государственную услугу и выдать исходные данные

для  разработки  мероприятий  по  гражданской  обороне,   мероприятий  по

предупреждению чрезвычайных ситуаций природного и техногенного  характера

в  составе   проектной   документации   на   строительство/реконструкцию/

капитальный   ремонт    (нужное    заполнить)    объекта     капитального

строительства*(1) _______________________________________________________

по адресу*(2): _________________________________________________________.

     2. Основание  для  проектирования  и  строительства  (реконструкции,

капитального ремонта) объекта капитального строительства ________________

________________________________________________________________________.

     3. Основные показатели объекта капитального строительства

N п/п	Наименование показателя	Единица измерения	По проекту
1.	Высота	м
2.	Этажность *(3): - наземная; - подземная	количество этажей; количество уровней
3.	Заглубление подземной части ниже планировочной отметки земли	м
4.	Протяженность*(4)	м
5.	Расчетная длина: - пролетов; - консолей	м
6.	Общая численность (штат) работников, обслуживающего персонала	чел.
7.	Максимальное расчетное количество людей, одновременно находящихся в помещениях (залах) объекта *(5)	чел.
8.	Численность работников наибольшей работающей смены, продолжающих свою деятельность в период мобилизации и военное время *(6)	чел.
9.	Дополнительные показатели

     4. Сведения о заявителе-застройщике:

     4.1. О физическом лице:

     фамилия, имя, отчество*(7) ________________________________________;

     вид документа, удостоверяющий личность ____________________________,

     серия ____________ N_______________,

     дата выдачи "_____"____________ ____г.,

     кем выдан документ, удостоверяющий личность________________________;

     ИНН _______________________________________________________________;

     номер контактного телефона_________________________________________;

     адрес места жительства*(8) ________________________________________;

     E-mail*(9)_________________________________________________________.

     4.2. О юридическом лице:

     наименование*(10) _________________________________________________;

     должность, фамилия, имя и отчество руководителя ___________________;

     ИНН/ОГРН___________________________________________________________;

     номер контактного телефона ________________________________________;

     адрес местонахождения*(11) _________________, E-mail*(9)___________.

     5. Сведения о представителе заявителя:*(12)

     фамилия, имя, отчество*(13) _______________________________________;

     вид документа, удостоверяющий личность ____________________________;

     серия ______________N______________,

     дата выдачи"____"_____________ ____г.,

     кем выдан документ, удостоверяющий личность________________________;

     номер контактного телефона ________________________________________,

     адрес места жительства*(8) ________________________________________.

     Полномочия представителя подтверждены*(14): _______________________.

     6. Документы, прилагаемые к заявлению *(15):

     - копия задания на проектирование;

     - схема  земельного  участка  размещения  (планируемого  размещения)

объекта капитального строительства.

     7. Форма и способ получения результата  государственной услуги*(16):

     на бумажном носителе - при личном  обращении заявителя/представителя

(нужное заполнить);

     на бумажном носителе  почтовым  отправлением  по  адресу  заявителя/

представителя (нужное заполнить), указанному в заявлении;

     в  электронном  виде  по  электронной   почте  на  адрес  заявителя/

представителя (нужное заполнить), указанный в заявлении.

     Подпись*(17)

     ________________________________ ______________ ____________________

            должность личная              подпись    расшифровка подписи

     Дата "___" ____________ _____ г.

     Отметка о приеме заявления*(18):

     - дата регистрации заявления;

     - регистрационный номер заявления;

     - должность,  подпись,  инициалы,  фамилия   сотрудника,  принявшего

заявление.

     Примечание:

     *(1)  Указывается наименование здания, строения, сооружения, объекта

незавершенного  строительства (если имеется), в том числе в проектных или

правоустанавливающих  документах. При отсутствии наименования указывается

обобщенное  наименование  соответствующего  вида объектов, например жилой

дом,    гараж,  объект  незавершенного  строительства,  линейно-кабельное

сооружение связи и т.п.

     *(2)   Указывается  официально  присвоенный  (почтовый)  адрес.  При

заполнении  строки  "по  адресу"  указывается также наименование субъекта

Российской  Федерации,  наименование  и  тип  населенного  пункта (город,

поселок),  наименование  и тип улицы (проспект, переулок, проезд и т.д.),

номер дома, строение (корпус).

     В  случае  отсутствия  официально  присвоенного  адреса  указывается

строительный  адрес,  присвоенный  объекту  капитального строительства на

время  строительства  или адресный ориентир, позволяющий точно определить

местоположение объекта капитального строительства.

     *(3)  Указывается  количество  этажей  надземной  части  здания  или

сооружения,    отдельно   в  строке  "подземная"  указывается  количество

подземных  этажей  и  количество  уровней (при наличии этажности у здания

или сооружения).

     При переменной этажности количество этажей указывается через тире.

     *(4) Указывается для линейных сооружений.

     *(5)    Указывается    для    зрелищных,    спортивных   сооружений,

многофункциональных    офисных    и  торгово-развлекательных  комплексов,

объектов здравоохранения, гостиниц.

     *(6)    Указывается    для  организаций  (предприятий,  учреждений),

отнесенных  в  установленном порядке к категориям по гражданской обороне,

продолжающих свою деятельность в военное время.

     *(7)    Указываются   фамилия,  имя,  отчество  физического  лица  в

соответствии   с  документом,  удостоверяющим  личность,  в  именительном

падеже, без сокращений.

     *(8)    Указывается    адрес   -  наименование  субъекта  Российской

Федерации,  района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома,

квартиры,  почтовый  индекс, по которому физическое лицо зарегистрировано

по  месту  жительства  в  установленном  порядке. При направлении запроса

почтовым    отправлением    или    указании    на   получение  результата

государственной услуги по почте указание почтового адреса обязательно.

     *(9)  При  направлении  запроса  в электронной форме или указании на

получение    результата    государственной  услуги  в  виде  электронного

документа указание адреса электронной почты обязательно.

     *(10)  Указывается  полное наименование организации в соответствии с

учредительными  документами, зарегистрированными в установленном порядке,

а затем в скобках - краткое наименование.

     *(11)    Указывается   почтовый  адрес,  отражающий  местонахождение

юридического  лица,  закрепленного  в  его  учредительных документах. При

направлении  запроса  почтовым  отправлением  или  указании  на получение

результата  государственной  услуги  по  почте  указание почтового адреса

обязательно.

     *(12)  Заполняется в случае подачи лицом, имеющим право на получение

результата    государственной    услуги,  заявления  через  представителя

заявителя (доверенного лица).

     *(13)  Указываются  фамилия,  имя,  отчество представителя заявителя

(доверенного  лица) в соответствии с документом, удостоверяющим личность,

в    именительном   падеже,  без  сокращений.  В  случае  подачи  запроса

представителем  (доверенным  лицом)  юридического  лица указывается также

должность представителя (доверенного лица).

     *(14)    Указываются    наименование    и    реквизиты    документа,

подтверждающего полномочия представителя (доверенного лица) заявителя.

     *(15)  Указывается  наименование каждого из обязательных документов;

количество  экземпляров  (подлинных  экземпляров  и их копий); количество

листов в каждом экземпляре документа.

     *(16)  Отмечается  символом  "V"  напротив выбранной формы и способа

получения результата государственной услуги.

     *(17)  Подпись включает в себя личную подпись заявителя, расшифровку

личной  подписи  в  виде  инициалов  и  фамилии,  а также дату подписания

заявления.  Подпись  на  заявлении  должна  быть  собственноручной.  Если

заявителем    является  юридическое  лицо,  то  от  его  имени  заявление

подписывает   лицо,  уполномоченное  на  это  учредительными  документами

юридического лица, с указанием должности этого лица.

     *(18)    Заполняется    должностным   лицом  уполномоченного  органа

исполнительной  власти  субъекта  Российской  Федерации, ответственным за

прием документов.