Приложение N 4. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги по организации отдыха
детей в каникулярное время

                                     В

                                        (наименование органа местного

                                                самоуправления)

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                                                       от

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     ___________________________________,

                                     (фамилия, имя, отчество(при наличии)

                                              заявителя полностью)

                                     Адрес места жительства и (или) адрес

                                     места пребывания заявителя: ________

                                     Телефон заявителя дом. _____________

                                     Телефон заявителя сот. _____________

                                     Адрес электронной почты заявителя __

                                     ____________________________________

                                Заявление

      Прошу Вас выдать путевку в детский оздоровительный лагерь для моего

 ребенка ________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка полностью)

 Дата рождения ребенка _________________________________________________.

                                 (число, месяц, год рождения)

 Место рождения ребенка _________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Реквизиты актовой записи о рождении ребенка:

 N актовой записи ______________________________________________________,

 Дата выдачи актовой записи ____________________________________________,

 Место государственной регистрации актовой записи о рождении ____________

 ________________________________________________________________________

 СНИЛС __________________________________________________________________

 Адрес места жительства и (или) адрес места пребывания ребенка

 _______________________________________________________________________.

 Фамилии,   имена,   отчества   (при   наличии)       родителей (законных

 представителей) ребенка:

 матери/усыновителя/опекуна ____________________________________________.

   (подчеркнуть нужное)

 отца/усыновителя/опекуна ______________________________________________.

   (подчеркнуть нужное)

 Сведения о категории __________________________________________________.

 Сведения о желаемом времени отдыха ____________________________________.

 ________________                                       ________________

     (дата)                                                (подпись)

      Дополнительные сведения о родителях:

 мать/усыновитель/опекун ________________________________________________

 ________________________________________________________________________

             (место работы, должность, раб. тел., сот. тел.)

 отец/усыновитель/опекун ________________________________________________

 ________________________________________________________________________

             (место работы, должность, раб. тел., сот. тел.)

 Реквизиты актовой записи об установлении отцовства _____________________

 ________________________________________________________________________

 Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (попечительства)

 над ребенком ___________________________________________________________

 Реквизиты актовой записи о браке _______________________________________

 Реквизиты актовой записи о расторжении брака ___________________________

 Реквизиты актовой записи о перемене имени ______________________________

 Сведения о погибшем военнослужащем _____________________________________

                                         (Фамилия, Имя, Отчество)

 ________________________________________________________________________

            (наименование военного комиссариата, дата смерти)

      Результат предоставления муниципальной услуги, прошу предоставить:

  /-\

  \-/ в личный кабинет  Портала  государственных  и  муниципальных  услуг

 Республики Татарстан;

  /-\

  \-/ в  многофункциональном  центре  предоставления    государственных и

 муниципальных услуг Республики Татарстан;

  /-\

  \-/ в Органе.

        _____________                              _____________

           (дата)                                    (подпись)