Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Комитета по социальной защите Псковской области от 31 мая 2022 г. N 208 "Об утверждении Положения о порядке предоставления жилых помещений в специальных отделениях для одиноких престарелых государственных бюджетных учреждений социального обслуживания Псковской области "Центр социального обслуживания города Пскова" и "Центр социального обслуживания города Великие Луки"
- Приложение N 1. Положение о порядке предоставления жилых помещений в специальных отделениях для одиноких престарелых государственных бюджетных учреждений социального обслуживания Псковской области "Центр социального обслуживания города Пскова" и "Центр социального обслуживания города Великие Луки"
- Приложение. Заявление о предоставлении жилого помещения в специальном отделении для одиноких престарелых, включенном в специализированный жилищный фонд Псковской области
Приложение. Заявление о предоставлении жилого помещения в специальном отделении для одиноких престарелых, включенном в специализированный жилищный фонд Псковской области
Приложение
к Положению о
порядке предоставления жилых
помещений в специальных отделениях
для одиноких престарелых государственных
бюджетных учреждений социального
обслуживания Псковской области "Центр
социального обслуживания города Пскова"
и "Центр социального обслуживания
города Великие Луки"
Председателю Комитета по социальной защите
Псковской области
Евстигнеевой Ольге Михайловне
от _______________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
гражданина)
______________, __________________________
(дата рождения (СНИЛС гражданина)
гражданина)
__________________________________________
(реквизиты документа, удостоверяющего
личность)
__________________________________________
(гражданство, сведения о месте проживания
(пребывания)
__________________________________________
на территории Российской Федерации)
__________________________________________
(контактный телефон, e-mail (при наличии))
от 1 _____________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
__________________________________________
представителя гражданина, реквизиты
__________________________________________
документа, подтверждающего полномочия
__________________________________________
представителя, реквизиты документа,
__________________________________________
подтверждающего личность представителя,
__________________________________________
адрес места жительства
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении жилого помещения в специальном отделении
для одиноких престарелых, включенном в специализированный жилищный
фонд Псковской области
Прошу предоставить мне _____________________________________________
ФИО
жилое помещение в специальном отделении для одиноких престарелых ГБУСО
"Центр социального обслуживания г. _______________________", включенном в
специализированный жилищный фонд Псковской области, в виде ______________
_________________________________________________________________________
(комнаты в двухкомнатной квартире)
_________________________________________________________________________
(однокомнатной квартиры (для супружеских пар)
Признан нуждающимся в предоставлении социальных услуг и имею
индивидуальную программу предоставления социальных услуг
от "__"__________________20____ г. N _____________, выданную ____________
_________________________________________________________________________
(указывается территориальный орган социальной защиты, выдавший
индивидуальную программу предоставления социальных услуг)
Со мной будет проживать супруга ____________________________________
_________________________________________________________________________
ФИО, дата рождения, адрес проживания
которая признана нуждающейся в предоставлении социальных услуг и имеет
индивидуальную программу предоставления социальных услуг
от "__"__________________20____ г. N _____________, выданную ____________
_________________________________________________________________________
(указывается территориальный орган социальной защиты, выдавший
индивидуальную программу предоставления социальных услуг)
Условия проживания и состав семьи: ________________________________.
(указываются условия проживания (одинокий) или состав семьи)
Семья:
Мать _______________________________________________________________
ФИО, дата рождения, адрес проживания
Отец _______________________________________________________________
ФИО, дата рождения, адрес проживания
Супруга ____________________________________________________________
ФИО, дата рождения, адрес проживания
Сын (дочь) _________________________________________________________
ФИО, дата рождения, адрес проживания
Брат (сестра) ______________________________________________________
ФИО, дата рождения, адрес проживания
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9
Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных"
_____________________________
(согласен/не согласен)
____________ _________________________ "___" ___________ 20___ г.
(подпись) (Ф.И.О.) (дата заполнения заявления)