Приложение. Заявка на 2 полугодие 2022 г. на расходные материалы к инсулиновой помпе для обеспечения граждан, имеющих право на социальную помощь в соответствии с Федеральным законом от 17.07.1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи"

Приложение
к приказу Минздрава ЧР
от 25 мая 2022 г. N 284

Наименование медицинской организации _____________________________________________________

 Заявка на 2 полугодие 2022 г. на расходные материалы к инсулиновой помпе для обеспечения

      граждан, имеющих право на социальную помощь в соответствии с Федеральным законом

               от 17.07.1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи"

N п/п	ФИО больного (полностью)	Дата рождения (число, месяц, год)	Имеет право на НСУ (период)	Наименование помпы (полностью)	Потребность в расходных материалах к инсулиновой помпе
					Набор для введения инсулина код 351940	Резервуар для амбулаторной инсулиновой инфузионной помпы код 207670	Игла для подкожных инъекций / инфузий через порт
1.
2.

Руководитель медицинской организации _____________________________________________ подпись

                                                                                     м.п.