- Главная
- Приказ Фонда социального страхования РФ от 14 марта 2022 г. N 80 "Об утверждении формы расчета по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний (форма 4 - ФСС) и порядка ее заполнения" (документ не действует)
- Приложение N 1. Форма 4 - ФСС "Расчет по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний
Приложение N 1. Форма 4 - ФСС "Расчет по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний
ГАРАНТ:
Начиная с 1 января 2023 г. страхователи представляют отчетность в Фонд пенсионного и социального страхования РФ в составе единой формы сведений "Сведения для индивидуального (персонифицированного) учета и сведения о начисленных страховых взносах на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" (форма ЕФС-1)"
Отчет по форме 4-ФСС за 2022 г. представляется в ФСС РФ по настоящей форме
См. данную образец ее заполнения
См. порядок заполнения формы
Приложение N 1
к приказу Фонда социального
страхования Российской Федерации
от 14 марта 2022 г. N 80
Форма 4 - ФСС
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
Регистрационный номер | | | | | | | | | | |
страхователя +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+
Код подчиненности | | | | | |
+-+-+-+-+-+
РАСЧЕТ
по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное социальное страхование от несчастных
случаев на производстве и профессиональных заболеваний
+-+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
Номер корректировки | | | | Расчетный (отчетный) период (код) | | | Календарный год | | | | |
+-+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
+-+
(000 - исходная, 001 - номер (03 -1 кв; 06 - полугодие; Прекращение | |
корректировки) 09 - 9 месяцев; 12 - год) деятельности +-+
+----------------------------------------------------------------------------------------------+
| |
+----------------------------------------------------------------------------------------------+
(Полное или сокращенное (при наличии) наименование организации, обособленного
подразделения/фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя,
физического лица)
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+ +-+-+ +-+-+
ИНН | | | | | | | | | | | | | Код по ОКВЭД | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+.+-+-+.+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
КПП | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ Бюджетная организация: +-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ 1 - Федеральный бюджет | |
ОГРН (ОГРНИП) | | | | | | | | | | | | | | | | 2 - Бюджет субъекта Российской +-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ Федерации
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ 3 - Бюджет муниципального образования
Номер контактного | | | | | | | | | | | | | | | | 4 - Смешанное финансирование
телефона +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+---------------------+
| почтовый индекс | Адрес регистрации
+---------------------+
+----------------------------------------------------------------------------------+
субъект | |
+----------------------------------------------------------------------------------+
+----------------------------------------------------------------------------------+
район | |
+----------------------------------------------------------------------------------+
+----------------------------------------------------------------------------------+
город | |
+----------------------------------------------------------------------------------+
+----------------------------------------------------------------------------------+
улица | |
+----------------------------------------------------------------------------------+
+-----------+ +----------+ +------------------+
дом | | корпус (строение) | | квартира (офис) | |
+-----------+ +----------+ +------------------+
Численность физических лиц, в +-+-+-+-+-+-+ Среднесписочная численность +-+-+-+-+-+-+
пользу которых производятся | | | | | | | работников | | | | | | |
выплаты и иные вознаграждения +-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+
Численность работающих инвалидов | | | | | | | Расчет представлен на | | | | стр.
+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+
Численность работников, занятых на +-+-+-+-+-+-+ с приложением подтверждающих +-+-+-+
работах с вредными и (или) опасными | | | | | | | документов или их копий на | | | | листах
производственными факторами +-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+
----------------------------------------------+-------------------------------------------------
Достоверность и полноту сведений, указанных в | Заполняется работником территориального органа
настоящем расчете, подтверждаю | Фонда социального страхования Российской
| Федерации
+-+ 1 - страхователь | Сведения о представлении расчета
| | 2 - представитель страхователя | +-+-+
+-+ 3 - правопреемник |Настоящий расчет представлен (код) | | |
+------------------------------------------+ | +-+-+
| | |
+------------------------------------------+ |с приложением подтверждающих +-+-+-+
(Фамилия, имя, отчество (при наличии) |документов или их копий на | | | | листах
руководителя организации, индивидуального | +-+-+-+
предпринимателя, физического лица, | +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
представителя страхователя) |Дата представления | | |.| | |.| | | | |
+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ |расчета +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
Подпись________ Дата | | |.| | |.| | | | | |
М.П. +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ |________________________ _______________________
|(Фамилия, имя, отчество (Подпись)
| (при наличии))
Документ, подтверждающий полномочия |
представителя |
+------------------------------------------+ |
| | |
+------------------------------------------+ |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+
Регистрационный номер | | | | | | | | | | | стр. | | | |
страхователя +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+
+-+-+-+-+-+
Код подчиненности | | | | | |
+-+-+-+-+-+
Таблица 1
РАСЧЕТ СУММ СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ
|
(руб.коп.) | |||||
|
Наименование показателя |
Код строки |
Всего с начала расчетного периода |
В том числе за последние три месяца отчетного периода |
||
|
1 месяц |
2 месяц |
3 месяц |
|||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
Сумма выплат и иных вознаграждений, начисленных в пользу физических лиц в соответствии со статьей 20 1 Федерального закона от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" |
1 |
|
|
|
|
|
Сумма, не подлежащая обложению страховыми взносами в соответствии со статьей 20 2 Федерального закона от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" |
2 |
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
из них: сумма выплат в пользу работающих инвалидов |
4 |
|
|
|
|
|
Размер страхового тарифа в соответствии с классом профессионального риска (%) |
5 |
|
|||
|
Скидка к страховому тарифу (%) |
6 |
|
|||
|
Надбавка к страховому тарифу (%) |
7 |
|
|||
|
Размер страхового тарифа с учетом скидки (надбавки) (%) (заполняется с тремя десятичными знаками после запятой)* |
8 |
|
|||
|
Исчислено страховых взносов |
9 |
|
|
|
|
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю
_______________________ ________________________
(Подпись) (Дата)
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+
Регистрационный номер | | | | | | | | | | | стр. | | | |
страхователя +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+
+-+-+-+-+-+
Код подчиненности | | | | | |
+-+-+-+-+-+
Таблица 1.1
РАСШИФРОВКА СВЕДЕНИЙ ОБ ОБЛАГАЕМОЙ БАЗЕ ДЛЯ ИСЧИСЛЕНИЯ СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ И ИСЧИСЛЕННЫХ СТРАХОВЫХ ВЗНОСАХ ДЛЯ ОРГАНИЗАЦИЙ С ВЫДЕЛЕННЫМИ САМОСТОЯТЕЛЬНЫМИ
КЛАССИФИКАЦИОННЫМИ ЕДИНИЦАМИ (СКЕ)
|
N п/п |
Наименование ВЭД |
Код ОКВЭД |
Наименование подразделения |
Размер страхового тарифа в соответствии с классом профессионального риска (%) |
Скидка к страховому тарифу (%) |
Надбавка к страховому тарифу (%) |
Размер страхового тарифа с учетом скидки (надбавки) (%) (заполняется с тремя десятичными знаками после запятой) |
База для исчисления страховых взносов |
Исчислено страховых взносов |
||||||||||||||
|
С начала расчетного периода |
На начало отчетного периода |
в том числе за последние три месяца отчетного периода |
Всего с начала расчетного периода |
На начало отчетного периода |
Всего за последние три месяца отчетного периода |
в том числе за последние три месяца отчетного периода |
|||||||||||||||||
|
1 месяц |
2 месяц |
3 месяц |
1 месяц |
2 месяц |
3 месяц |
||||||||||||||||||
|
Всего |
из них: сумма выплат в пользу работающих инвалидов |
Всего |
из них: сумма выплат в пользу работающих инвалидов |
Всего |
из них: сумма выплат в пользу работающих инвалидов |
Всего |
из них: сумма выплат в пользу работающих инвалидов |
Всего |
из них: сумма выплат в пользу работающих инвалидов |
||||||||||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
18 |
19 |
20 |
21 |
22 |
23 |
24 |
|
|
Всего, в том числе: |
X |
X |
X |
X |
X |
X |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
основной ВЭД |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
|
|
|
|
X |
X |
X |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
X |
X |
X |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
X |
X |
X |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
X |
X |
X |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
... |
|
|
|
|
X |
X |
X |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю
______________________________ ______________________________
(Подпись) (Дата)
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+
Регистрационный номер | | | | | | | | | | | стр. | | | |
страхователя +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+
+-+-+-+-+-+
Код подчиненности | | | | | |
+-+-+-+-+-+
Таблица 2
СВЕДЕНИЯ, НЕОБХОДИМЫЕ ДЛЯ ИСЧИСЛЕНИЯ СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ СТРАХОВАТЕЛЯМИ, УКАЗАННЫМИ В ПУНКТЕ 2 1 СТАТЬИ 22 ФЕДЕРАЛЬНОГО ЗАКОНА ОТ 24 ИЮЛЯ 1998 Г. N 125-ФЗ "ОБ ОБЯЗАТЕЛЬНОМ СОЦИАЛЬНОМ СТРАХОВАНИИ ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ"
|
(руб. коп.) | ||||||||||||||||||
|
N п/п |
Принимающая организация |
Численность временно направленных работников |
из них: численность инвалидов |
База для исчисления страховых взносов |
Размер страхового тарифа в соответствии с классом профессионального риска (%) |
Скидка к страховому тарифу (%) |
Надбавка к страховому тарифу (%) |
Размер страхового тарифа с учетом скидки (надбавки) (%) (заполняется с тремя десятичными знаками после запятой) |
||||||||||
|
Регистрационный номер в территориальном органе Фонда социального страхования Российской Федерации |
ИНН |
КПП |
Всего с начала расчетного периода |
в том числе инвалиды |
в том числе за последние три месяца отчетного периода |
|||||||||||||
|
1 месяц |
2 месяц |
3 месяц |
||||||||||||||||
|
всего |
из них: сумма выплат в пользу работающих инвалидов |
всего |
из них: сумма выплат в пользу работающих инвалидов |
всего |
из них: сумма выплат в пользу работающих инвалидов |
|||||||||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
18 |
19 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю
________________________________ _________________________________
(Подпись) (дата)
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+
Регистрационный номер | | | | | | | | | | | стр. | | | |
страхователя +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+
+-+-+-+-+-+
Код подчиненности | | | | | |
+-+-+-+-+-+
Таблица 3
ЧИСЛЕННОСТЬ ПОСТРАДАВШИХ (ЗАСТРАХОВАННЫХ) В СВЯЗИ СО СТРАХОВЫМИ СЛУЧАЯМИ В ОТЧЕТНОМ ПЕРИОДЕ
|
Наименование показателя |
Код строки |
Численность пострадавших человек |
|
1 |
2 |
3 |
|
По несчастным случаям, всего |
1 |
|
|
из них: |
|
|
|
со смертельным исходом |
2 |
|
|
По профессиональным заболеваниям |
3 |
|
|
4 |
|
|
|
в том числе: пострадавших (застрахованных) по случаям, закончившимся только временной нетрудоспособностью |
5 |
|
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю
___________________________________ _________________________________
(Подпись) (Дата)
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+
Регистрационный номер | | | | | | | | | | | стр. | | | |
страхователя +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+
+-+-+-+-+-+
Код подчиненности | | | | | |
+-+-+-+-+-+
Таблица 4
СВЕДЕНИЯ О РЕЗУЛЬТАТАХ ПРОВЕДЕННОЙ СПЕЦИАЛЬНОЙ ОЦЕНКИ УСЛОВИЙ ТРУДА И ПРОВЕДЕННЫХ ОБЯЗАТЕЛЬНЫХ ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫХ И ПЕРИОДИЧЕСКИХ МЕДИЦИНСКИХ ОСМОТРАХ РАБОТНИКОВ НА НАЧАЛО ГОДА
|
Наименование показателя |
Код строки |
Общее количество рабочих мест страхователя |
Количество рабочих мест, в отношении которых проведена специальная оценка условий труда |
Общая численность работников, подлежащих обязательным предварительным и периодическим медицинским осмотрам (чел.) |
Численность работников, прошедших обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (чел.) |
|||||||
|
всего |
в том числе отнесенных к классам (подклассам) условий труда |
|||||||||||
|
1 класс |
2 класс |
3 класс |
4 класс |
|||||||||
|
3.1 |
3.2 |
3.3 |
3.4 |
|||||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
|
Проведение специальной оценки условий труда |
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
X |
X |
|
Проведение обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров работников |
2 |
X |
X |
X |
X |
X |
X |
X |
X |
X |
|
|
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю
___________________________________ _________________________________
(Подпись) (Дата)
Открыть документ в системе ГАРАНТ