Купить систему ГАРАНТ Получить демо-доступ Узнать стоимость Информационный банк Подобрать комплект Семинары
  • ДОКУМЕНТ

Приложение N 1. Форма 4 - ФСС "Расчет по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний

ГАРАНТ:

Начиная с 1 января 2023 г. страхователи представляют отчетность в Фонд пенсионного и социального страхования РФ в составе единой формы сведений "Сведения для индивидуального (персонифицированного) учета и сведения о начисленных страховых взносах на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" (форма ЕФС-1)"

Отчет по форме 4-ФСС за 2022 г. представляется в ФСС РФ по настоящей форме

 

См. данную образец ее заполнения

См. порядок заполнения формы

Приложение N 1
к приказу Фонда социального
страхования Российской Федерации
от 14 марта 2022 г. N 80

 

Форма 4 - ФСС

                        +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
Регистрационный номер   | | | | | | | | | | |
страхователя            +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
                        +-+-+-+-+-+
Код подчиненности       | | | | | |
                        +-+-+-+-+-+

 

                                           РАСЧЕТ
по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное социальное страхование от несчастных
                    случаев на производстве и профессиональных заболеваний

 

                    +-+-+-+                                    +-+-+                   +-+-+-+-+
Номер корректировки | | | |  Расчетный (отчетный) период (код) | | |  Календарный год  | | | | |
                    +-+-+-+                                    +-+-+                   +-+-+-+-+
                                                                                             +-+
(000 - исходная, 001 - номер    (03 -1 кв; 06 - полугодие;                      Прекращение  | |
   корректировки)               09 - 9 месяцев; 12 - год)                       деятельности +-+
+----------------------------------------------------------------------------------------------+
|                                                                                              |
+----------------------------------------------------------------------------------------------+
        (Полное или сокращенное (при наличии) наименование организации, обособленного
    подразделения/фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя,
                                  физического лица)

 

                  +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+                                +-+-+ +-+-+ +-+-+
              ИНН | | | | | | | | | | | | |                  Код по ОКВЭД  | | | | | | | | |
                  +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+                                +-+-+.+-+-+.+-+-+
                  +-+-+-+-+-+-+-+-+-+
              КПП | | | | | | | | | |
                  +-+-+-+-+-+-+-+-+-+                  Бюджетная организация:                +-+
                  +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+      1 - Федеральный бюджет                | |
    ОГРН (ОГРНИП) | | | | | | | | | | | | | | | |      2 - Бюджет субъекта Российской        +-+
                  +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+      Федерации
                  +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+      3 - Бюджет муниципального образования
Номер контактного | | | | | | | | | | | | | | | |      4 - Смешанное финансирование
         телефона +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
            +---------------------+
            |     почтовый индекс |     Адрес регистрации
            +---------------------+
            +----------------------------------------------------------------------------------+
субъект     |                                                                                  |
            +----------------------------------------------------------------------------------+
            +----------------------------------------------------------------------------------+
  район     |                                                                                  |
            +----------------------------------------------------------------------------------+
            +----------------------------------------------------------------------------------+
  город     |                                                                                  |
            +----------------------------------------------------------------------------------+
            +----------------------------------------------------------------------------------+
  улица     |                                                                                  |
            +----------------------------------------------------------------------------------+
            +-----------+                    +----------+                   +------------------+
    дом     |           |  корпус (строение) |          |   квартира (офис) |                  |
            +-----------+                    +----------+                   +------------------+

 

Численность физических лиц, в       +-+-+-+-+-+-+   Среднесписочная численность +-+-+-+-+-+-+
пользу которых производятся         | | | | | | |   работников                  | | | | | | |
выплаты и иные вознаграждения       +-+-+-+-+-+-+                               +-+-+-+-+-+-+
                                    +-+-+-+-+-+-+                                 +-+-+-+
Численность работающих инвалидов    | | | | | | |   Расчет представлен на         | | | | стр.
                                    +-+-+-+-+-+-+                                 +-+-+-+
Численность работников, занятых на  +-+-+-+-+-+-+   с приложением подтверждающих  +-+-+-+
работах с вредными и (или) опасными | | | | | | |   документов или их копий на    | | | | листах
производственными факторами         +-+-+-+-+-+-+                                 +-+-+-+

 

 ----------------------------------------------+-------------------------------------------------
 Достоверность и полноту сведений, указанных в | Заполняется работником территориального органа
         настоящем расчете, подтверждаю        |    Фонда социального страхования Российской
                                               |                   Федерации
    +-+ 1 - страхователь                       |        Сведения о представлении расчета
    | | 2 - представитель страхователя         |                                   +-+-+
    +-+ 3 - правопреемник                      |Настоящий расчет представлен (код) | | |
  +------------------------------------------+ |                                   +-+-+
  |                                          | |
  +------------------------------------------+ |с приложением подтверждающих       +-+-+-+
     (Фамилия, имя, отчество (при наличии)     |документов или их копий на         | | | | листах
   руководителя организации, индивидуального   |                                   +-+-+-+
       предпринимателя, физического лица,      |                    +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
          представителя страхователя)          |Дата представления  | | |.| | |.| | | | |
                      +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+    |расчета             +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
 Подпись________ Дата | | |.| | |.| | | | |    |
          М.П.        +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+    |________________________ _______________________
                                               |(Фамилия, имя, отчество        (Подпись)
                                               |    (при наличии))
      Документ, подтверждающий полномочия      |
                представителя                  |
  +------------------------------------------+ |
  |                                          | |
  +------------------------------------------+ |

 

                        +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+                                          +-+-+-+
Регистрационный номер   | | | | | | | | | | |                                     стр. | | | |
страхователя            +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+                                          +-+-+-+
                        +-+-+-+-+-+
Код подчиненности       | | | | | |
                        +-+-+-+-+-+

 

Таблица 1

 

РАСЧЕТ СУММ СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ

 

(руб.коп.)

Наименование показателя

Код строки

Всего с начала расчетного периода

В том числе за последние три месяца отчетного периода

1 месяц

2 месяц

3 месяц

1

2

3

4

5

6

Сумма выплат и иных вознаграждений, начисленных в пользу физических лиц в соответствии со статьей 20 1 Федерального закона от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний"

1

 

 

 

 

Сумма, не подлежащая обложению страховыми взносами в соответствии со статьей 20 2 Федерального закона от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний"

2

 

 

 

 

База для исчисления страховых взносов (стр. 1 - стр. 2 )

3

 

 

 

 

из них:

сумма выплат в пользу работающих инвалидов

4

 

 

 

 

Размер страхового тарифа в соответствии с классом профессионального риска (%)

5

 

Скидка к страховому тарифу (%)

6

 

Надбавка к страховому тарифу (%)

7

 

Размер страхового тарифа с учетом скидки (надбавки) (%) (заполняется с тремя десятичными знаками после запятой)*

8

 

Исчислено страховых взносов

9

 

 

 

 

 

              Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю
              _______________________                            ________________________
                    (Подпись)                                               (Дата)

 

                        +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+                                          +-+-+-+
Регистрационный номер   | | | | | | | | | | |                                     стр. | | | |
страхователя            +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+                                          +-+-+-+
                        +-+-+-+-+-+
Код подчиненности       | | | | | |
                        +-+-+-+-+-+

 

Таблица 1.1

 

РАСШИФРОВКА СВЕДЕНИЙ ОБ ОБЛАГАЕМОЙ БАЗЕ ДЛЯ ИСЧИСЛЕНИЯ СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ И ИСЧИСЛЕННЫХ СТРАХОВЫХ ВЗНОСАХ ДЛЯ ОРГАНИЗАЦИЙ С ВЫДЕЛЕННЫМИ САМОСТОЯТЕЛЬНЫМИ
КЛАССИФИКАЦИОННЫМИ ЕДИНИЦАМИ (СКЕ)

 

N п/п

Наименование ВЭД

Код ОКВЭД

Наименование подразделения

Размер страхового тарифа в соответствии с

классом профессионального риска (%)

Скидка к страховому тарифу (%)

Надбавка к страховому тарифу (%)

Размер страхового тарифа с учетом

скидки (надбавки) (%) (заполняется с

тремя десятичными знаками после запятой)

База для исчисления страховых взносов

Исчислено страховых взносов

С начала расчетного периода

На начало отчетного периода

в том числе за последние три месяца отчетного периода

Всего с начала расчетного периода

На начало отчетного периода

Всего за последние три месяца отчетного периода

в том числе за последние три месяца отчетного периода

1 месяц

2 месяц

3 месяц

1

месяц

2

месяц

3

месяц

Всего

из них: сумма выплат в пользу работающих инвалидов

Всего

из них: сумма выплат в пользу работающих инвалидов

Всего

из них: сумма выплат в пользу работающих инвалидов

Всего

из них: сумма выплат в пользу работающих инвалидов

Всего

из них: сумма выплат в пользу работающих инвалидов

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

 

Всего,

в том числе:

X

X

X

X

X

X

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

основной ВЭД

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

X

X

X

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

X

X

X

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

X

X

X

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

X

X

X

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

...

 

 

 

 

X

X

X

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                       Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю
                                   ______________________________                                     ______________________________
                                              (Подпись)                                                              (Дата)

 

                        +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+                                          +-+-+-+
Регистрационный номер   | | | | | | | | | | |                                     стр. | | | |
страхователя            +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+                                          +-+-+-+
                        +-+-+-+-+-+
Код подчиненности       | | | | | |
                        +-+-+-+-+-+

 

Таблица 2

 

СВЕДЕНИЯ, НЕОБХОДИМЫЕ ДЛЯ ИСЧИСЛЕНИЯ СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ СТРАХОВАТЕЛЯМИ, УКАЗАННЫМИ В ПУНКТЕ 2 1 СТАТЬИ 22 ФЕДЕРАЛЬНОГО ЗАКОНА ОТ 24 ИЮЛЯ 1998 Г. N 125-ФЗ "ОБ ОБЯЗАТЕЛЬНОМ СОЦИАЛЬНОМ СТРАХОВАНИИ ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ"

 

(руб. коп.)

N

п/п

Принимающая организация

Численность

временно направленных работников

из них: численность

инвалидов

База для исчисления страховых взносов

Размер страхового тарифа в соответствии с

классом профессионального риска (%)

Скидка к страховому тарифу (%)

Надбавка к страховому тарифу (%)

Размер страхового тарифа с учетом скидки (надбавки) (%) (заполняется с

тремя десятичными знаками после запятой)

Регистрационный номер в

территориальном органе

Фонда социального страхования Российской Федерации

ИНН

КПП

ОКВЭД

Всего с начала расчетного периода

в том числе инвалиды

в том числе за последние три месяца отчетного периода

1 месяц

2 месяц

3 месяц

всего

из них: сумма выплат в пользу

работающих инвалидов

всего

из них: сумма выплат в пользу работающих инвалидов

всего

из них: сумма выплат в пользу

работающих инвалидов

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                    Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю
                       ________________________________                                _________________________________
                                 (Подпись)                                                        (дата)

 

                        +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+                                          +-+-+-+
Регистрационный номер   | | | | | | | | | | |                                     стр. | | | |
страхователя            +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+                                          +-+-+-+
                        +-+-+-+-+-+
Код подчиненности       | | | | | |
                        +-+-+-+-+-+

 

Таблица 3

 

ЧИСЛЕННОСТЬ ПОСТРАДАВШИХ (ЗАСТРАХОВАННЫХ) В СВЯЗИ СО СТРАХОВЫМИ СЛУЧАЯМИ В ОТЧЕТНОМ ПЕРИОДЕ

 

Наименование показателя

Код строки

Численность пострадавших человек

1

2

3

По несчастным случаям, всего

1

 

из них:

 

 

со смертельным исходом

2

 

По профессиональным заболеваниям

3

 

Всего пострадавших (сумма строк 1, 3)

4

 

в том числе:

пострадавших (застрахованных) по случаям, закончившимся только временной нетрудоспособностью

5

 

 

                 Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю
               ___________________________________                     _________________________________
                             (Подпись)                                             (Дата)

 

                        +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+                                          +-+-+-+
Регистрационный номер   | | | | | | | | | | |                                     стр. | | | |
страхователя            +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+                                          +-+-+-+
                        +-+-+-+-+-+
Код подчиненности       | | | | | |
                        +-+-+-+-+-+

 

Таблица 4

 

СВЕДЕНИЯ О РЕЗУЛЬТАТАХ ПРОВЕДЕННОЙ СПЕЦИАЛЬНОЙ ОЦЕНКИ УСЛОВИЙ ТРУДА И ПРОВЕДЕННЫХ ОБЯЗАТЕЛЬНЫХ ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫХ И ПЕРИОДИЧЕСКИХ МЕДИЦИНСКИХ ОСМОТРАХ РАБОТНИКОВ НА НАЧАЛО ГОДА

 

Наименование показателя

Код строки

Общее количество рабочих мест страхователя

Количество рабочих мест, в отношении которых проведена специальная оценка условий

труда

Общая численность работников, подлежащих обязательным предварительным и периодическим медицинским осмотрам (чел.)

Численность работников, прошедших обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (чел.)

всего

в том числе отнесенных к классам (подклассам) условий труда

1 класс

2 класс

3 класс

4 класс

3.1

3.2

3.3

3.4

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

Проведение специальной оценки условий труда

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

X

X

Проведение обязательных предварительных и

периодических медицинских осмотров работников

2

X

X

X

X

X

X

X

X

X

 

 

 

                Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю
               ___________________________________                     _________________________________
                             (Подпись)                                             (Дата)