Приложение. Заявление о предоставлении единовременной выплаты в целях компенсации стоимости приобретенной путевки (курсовки) для ребенка

Приложение
к Порядку и условиям
предоставления управлением
социальной защиты населения в
Адлерском районе города Сочи
единовременной выплаты
в целях компенсации родителям
(законным представителям) стоимости
приобретенных путевок (курсовок)
для детей, постоянно проживающих
в федеральной территории "Сириус"

                                     _______________________________

                                         (Наименование управления)

                                     _______________________________

                                     _______________________________

                                          (Фамилия И.О. заявителя)

                                     документ, удостоверяющий

                                     личность_______________________

                                     выдан__________________________

                                     _______________________________

                                      зарегистрированного по адресу:

                                     _______________________________

                                     _______________________________

                                     проживающего по адресу:________

                                     _______________________________

                                     тел. (обязательно)_____________

                                     электронная почта______________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить мне единовременную выплату в целях компенсации

стоимости приобретенной путевки (курсовки) для моего ребенка________

____________________________________________________________________

          (Фамилия И.О. ребенка, дата рождения ребенка)

     Справка по форме N 070/у, на день заезда ребенка в

санаторно-курортную организацию:

                              имеется

                             не имеется

                        (нужное подчеркнуть)

     Сведения о приобретенной(-ых) путевке-(ах) (курсовке(-ах)):

____________________________________________________________________

 (наименование и адрес организации отдыха детей и их оздоровления,

               санаторно-курортной организации

____________________________________________________________________

                        период пребывания ребенка

____________________________________________________________________

         общая стоимость путевки(-ок) (курсовки(-ок)), руб.)

     Вид оказанных услуг ребенку по приобретенной(-ым) путевке(-ам)

(курсовке(-ам)):

                   отдых и оздоровление ребенка

               санаторно-курортное лечение ребенка

                       (нужное подчеркнуть)

     Сведения о банковских реквизитах:

____________________________________________________________________

     (наименование кредитной организации Российской Федерации

____________________________________________________________________

                         номер счета заявителя)

     Сведения, которые находятся в распоряжении государственных органов,

органов местного самоуправления и иных органов, участвующих в

предоставлении государственных и муниципальных услуг, и необходимых для

предоставления мне государственной услуги, прошу запросить по

межведомственному запросу.

     Я подтверждаю, что в течение текущего календарного года не

получал(а) меры государственной поддержки в сфере организации

оздоровления и отдыха детей за счет средств краевого бюджета.

     Я проинформирован(а) о мере ответственности за предоставление

недостоверной информации. В случае выявления недостоверной информации

обязуюсь перечислить полученные мной денежные средства в полном объеме

на счет министерства труда и социального развития Краснодарского края.

     Мне разъяснено, что уведомление о принятии решения о предоставлении

выплаты будет направлено в мой личный кабинет в автоматизированной

информационной системе "Учет реализации прав детей на отдых и оздоровление

в Краснодарском крае".

"___" ____________20___ г. _____________ ___________________________

                       (подпись заявителя) (Фамилия И.О. заявителя)

Пакет документов, в том числе заявление, на _______________ листах

приняты "_____" ___________20_____ г. "_____" час. "_____" мин.

Перечень принятых документов:

N п/п	Наименование документов*	Количество листов
I	2	3
1
2

-----------------------------

* _{В случае принятия от заявителя справки организации отдыха детей и их оздоровления, санаторно-курортной организации вместо испорченного (утраченного) отрывного (обратного) талона к путевке (курсовке), заявителю собственноручно необходимо указать: "Отрывной (обратный) талон к путевке (курсовке) испорчен (утрачен)".}

-----------------------------

____________________      __________________   _____________________

    (должность                  (подпись           (Фамилия И.О.

должностного лица          должностного лица     должностного лица

 уполномоченного            уполномоченного       уполномоченного

     органа                      органа                органа

     (МФЦ))                       (МФЦ))               (МФЦ))

--------------------------------------------------------------------

                                                        ЛИНИЯ ОТРЕЗА

                       Расписка-уведомление

Заявление и документы, представленные_______________________________

                                        (Фамилия И.О. заявителя)

для получения единовременной выплаты в целях компенсации стоимости

приобретенной путевки (курсовки) для ребенка________________________

____________________________________________________________________

           (Фамилия И.О. ребенка, дата рождения ребенка)

Принял
Дата и время приема пакета документов, в том числе заявления	Полное наименование должности должностного лица уполномоченного органа (МФЦ)	Подпись должностного лица уполномоченного органа (МФЦ)	Фамилия И.О. должностного лица уполномоченного органа (МФЦ)

Начальник управления оздоровления и отдыха детей министерства труда и социального развития Краснодарского края

В.С. Чубасова