Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу министерства промышленности,
торговли и развития предпринимательства
Новосибирской области
от 31 мая 2022 г. N 173

"Утверждена
приказом министерства промышленности,
торговли и развития предпринимательства
Новосибирской области
от 20 июня 2012 г. N 200

Форма

                                                             Министерство промышленности,

                                                  торговли и развития предпринимательства

                                                                    Новосибирской области

                                    З А Я В Л Е Н И Е

                         о внесении изменений в реестр лицензий

Лицензиат: ______________________________________________________________________________

    полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное

    наименование и организационно-правовая форма юридического лица (фамилия, имя и (в

 случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя), адрес места нахождения

   юридического лица (адрес места жительства индивидуального предпринимателя), данные

          документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя)

ОГРН ____________________________________________________________________________________

        государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица

   (индивидуального предпринимателя), данные документа, подтверждающего факт внесения

  сведений о юридическом лице (индивидуальном предпринимателе) в единый государственный

                реестр юридических лиц (индивидуальных предпринимателей)

ИНН _____________________________________________________________________________________

 идентификационный номер налогоплательщика, данные документа о постановке лицензиата на

                                 учет в налоговом органе

     Лицензия на ______________________________________ N _________ от __________________

                    (указывается вид деятельности)

выданная ________________________________________________________________________________

                 наименование лицензирующего органа, выдавшего лицензию

     Просит     внести     изменения     в     реестр     лицензий     в     связи      с

_________________________________________________________________________________________

  указывается причина внесения изменений в реестр лицензий в соответствии со статьей 18

Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности"

     В случае внесения изменений в  реестр  лицензий  согласно  частям  7,  9   статьи 18

Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности"

указываются сведения о документах, подтверждающих наличие у  лицензиата  необходимых  для

осуществления лицензируемой деятельности и принадлежащих ему на праве  собственности  или

ином законном основании земельных участков,  зданий,  строений,  сооружений  и  помещений

(единой обособленной части зданий, строений, сооружений и помещений),  права  на  которые

зарегистрированы      в      Едином       государственном        реестре     прав      на

недвижимое             имущество           и           сделок          с             ним:

_________________________________________________________________________________________

   реквизиты документов, наименование органа (ов), выдавшего(их) документ, дата, номер

     Прошу предоставить  выписку  из  реестра  лицензий  (просьба  указывается   в случае

необходимости).

     Информацию по вопросам внесения изменений  в  реестр  лицензий  прошу   направлять в

электронной форме (просьба указывается в случае необходимости).

     Копию описи с отметкой о  дате  приёма  заявления  о  внесении  изменений   в реестр

лицензий прошу направить в  форме  электронного  документа  на  адрес   электронной почты

(просьба указывается в случае необходимости).

     Уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений  и  (или)  представления

документов, которые отсутствуют, прошу направить в форме электронного документа на  адрес

электронной почты (просьба указывается в случае необходимости).

     Уведомление о принятом решении по заявлению о внесении изменений в  реестр  лицензий

или об  отказе  во  внесении  изменений  в  реестр  лицензий,  прошу    направить в форме

электронного  документа  на  адрес  электронной  почты  (просьба  указывается    в случае

необходимости).

     Телефон _________ факс _________ Адрес электронной почты ___________________________

_________________________________  _______________________  _____________________________

     наименование должности                 подпись          фамилия, имя, (в случае если

 руководителя юридического лица       М.П. (при наличии)           имеется) отчество"

 или иного лица имеющего право

      действовать от имени

юридического лица, фамилия, имя

   и (в случае, если имеется)

    отчество индивидуального

        предпринимателя