Приложение. Заявление-обязательство о получении мер социальной поддержки

Приложение
к административному регламенту предоставления
министерством труда и социальной защиты
Саратовской области государственной услуги
по возмещению расходов на проезд один раз в год
(туда и обратно) в пределах Российской Федерации
железнодорожным транспортом, а в районах, не имеющих
железнодорожного сообщения, водным, воздушным
или междугородным автомобильным транспортом,
реабилитированным лицам

                  В _____________________________________________________

                    (наименование учреждения социальной защиты населения)

                           Заявление-обязательство

     Я, _________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество полностью)

     Зарегистрированный(ая) по месту жительства по адресу: ______________

_________________________________________________________________________

                         (индекс, адрес, телефон)

по месту пребывания по адресу (на основании решения суда): ______________

_________________________________________________________________________

                          (индекс, адрес, телефон)

являюсь представителем (опекуном): ______________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество гражданина)

имеющего льготный статус: _______________________________________________

                             (заполняется при представлении документов

                                        представителем (опекуном)

имею льготный статус: ___________________________________________________

                        (заполняется при представлении документов лично

__________________________________________________________________________

гражданином, имеющим право на получение мер социальной поддержки)

     В соответствии с Законом Саратовской области от 26  декабря  2008 г.

N 372-ЗСО "О мерах социальной поддержки  отдельных  категорий   граждан в

Саратовской области" прошу назначить:____________________________________

                                       (мне/Ф.И.О. гражданина при

_________________________________________________________________________

             представлении документов представителем (опекуном)

(отметить в графе)

ежемесячную денежную выплату
ежемесячное возмещение расходов по оплате услуг местной телефонной связи
ежемесячное возмещение расходов по оплате услуг за пользование радио
возмещение расходов на установку телефона
возмещение расходов на проезд междугородными видами транспорта
возмещение дополнительных расходов на погребение реабилитированного лица

     Представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество листов

     Я   ознакомлен(а)   с   обстоятельствами,   влекущими    прекращение

ежемесячной денежной выплаты, ежемесячного возмещения расходов по  оплате

услуг местной  телефонной  связи,  ежемесячного  возмещения   расходов по

оплате  услуг   за   пользование   радио   (перемена     места жительства

(пребывания), изменение льготного статуса, расторжение договора на услуги

связи), и обязуюсь своевременно (в течение одного месяца) известить об их

наступлении.  В  случае  переплаты,  возникшей  вследствие  представления

документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих  на

право назначения выплат и их размеры, обязуюсь вернуть денежные  средства

в соответствии с действующим законодательством.

     Согласен(на)  на  обработку  и  распространение  своих  персональных

данных при сохранении их конфиденциальности в соответствии с  Федеральным

законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Прошу перечислять денежные средства (выбрать один из вариантов):

на почтовую организацию _________________________________________________

                             /---------------------------------------\

в кредитную организацию, р/с | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                             \---------------------------------------/

Дата _________________________ Подпись заявителя/ законного представителя

                               (опекуна) ________________________________

Документы гр. ________________ принял. Регистрационный N ________________

Дата _________________________ Подпись специалиста ______________________

-------------------------------------------------------------------------

                                   Расписка

     Документы гр. ________________________ принял ______________________

     С  обстоятельствами,  влекущими  прекращение  ежемесячной   денежной

выплаты,  ежемесячного  возмещения  расходов  по  оплате  услуг   местной

телефонной связи, ежемесячного возмещения расходов  по  оплате   услуг за

пользование радио  (перемена  места  жительства  (пребывания),  изменение

льготного статуса, расторжение договора на услуги  связи),   ознакомлен и

обязуюсь  своевременно  (в  течение  одного  месяца)      известить об их

наступлении.

Дата _________________________ Входящий N документа _____________________

Подпись специалиста __________ Контактный телефон _______________________