Приложение N 4. Отчет об осуществлении расходов, источником финансового обеспечения которых является субсидия

Приложение N 4
к Порядку
определения объема и условия
предоставления субсидии
областным государственным
бюджетным и автономным
учреждениям, подведомственным
Департаменту здравоохранения
Томской области, в целях
финансового обеспечения расходов,
возникающих при оснащении
оборудованием, мебелью,
медицинскими и иными изделиями
объектов строительства
медицинских организаций

Форма

Отчет
об осуществлении расходов, источником финансового обеспечения которых является субсидия, на ___________ 20__ г.
______________________________________________
(наименование получателя субсидии)

1. Движение средств

N	Наименование показателя	Объем расходов, рублей
1	Объем субсидии
2	Поступило средств субсидии
3	Израсходовано средств
4	Остаток средств субсидии на конец отчетного периода

2. Сведения о направлении расходов средств субсидии

N	Наименование мероприятия	Предусмотрено бюджетных ассигнований на 20__ г., рублей	Кассовый расход, рублей
1
2
3
Итого

Руководитель организации	_____________	Фамилия, имя, отчество
	(подпись)	(последнее - при наличии)
Руководитель финансово-экономической службы	_____________	Фамилия, имя, отчество
	(подпись)	(последнее - при наличии)
Главный бухгалтер	______________	Фамилия, имя, отчество
	(подпись)	(последнее - при наличии)