Приложение N 6. Отчет о реализации плана мероприятий по достижению результатов предоставления субсидии

Приложение N 6
к Порядку
определения объема и условия
предоставления субсидии
областным государственным
бюджетным и автономным
учреждениям, подведомственным
Департаменту здравоохранения
Томской области, в целях
финансового обеспечения расходов,
возникающих при оснащении
оборудованием, мебелью,
медицинскими и иными изделиями
объектов строительства
медицинских организаций

Форма

Отчет
о реализации плана мероприятий по достижению результатов предоставления субсидии на ___________ 20__ г.
______________________________________________
(наименование получателя субсидии)

Наименование результата	Наименование показателя	Плановое значение	Фактически достигнутое значение на конец отчетного периода	Дата достижения		Причина отклонений
				плановая (дд.мм.гггг)	фактическая (дд.мм.гггг)
1	2	3	4	5	6	7
Оснащение объектов строительства областных государственных бюджетных и автономных учреждений, подведомственных Департаменту здравоохранения Томской области, оборудованием, мебелью, медицинскими и иными изделиями	Количество единиц приобретенного оборудования, мебели и медицинских и иных изделий для оснащения объектов строительства медицинских организаций

Руководитель организации	____________	Фамилия, имя, отчество
	(подпись)	(последнее - при наличии)
Руководитель финансово-экономической службы	_____________	Фамилия, имя, отчество
	(подпись)	(последнее - при наличии)
Главный бухгалтер	_____________	Фамилия, имя, отчество
	(подпись)	(последнее - при наличии)