Приложение N 3. Заявка на перечисление субсидии на финансовое обеспечение расходов, возникающих при оснащении оборудованием, мебелью, медицинскими и иными изделиями объектов нового строительства и реконструкции медицинских организаций при реализации регионального проекта "Борьба с онкологическими заболеваниями"

Приложение N 3
к Порядку определения объема
и условия предоставления субсидии
областным государственным
бюджетным и автономным
учреждениям, подведомственным
Департаменту здравоохранения Томской
области, в целях финансового
обеспечения расходов, возникающих
при оснащении оборудованием,
мебелью, медицинскими и иными
изделиями объектов нового
строительства и реконструкции
медицинских организаций
при реализации регионального проекта
"Борьба с онкологическими заболеваниями"

Форма

Начальнику Департамента

здравоохранения Томской области

Заявка
на перечисление субсидии на финансовое обеспечение расходов, возникающих при оснащении оборудованием, мебелью, медицинскими и иными изделиями объектов нового строительства и реконструкции медицинских организаций при реализации регионального проекта "Борьба с онкологическими заболеваниями"
______________________________________________
(наименование организации)

Наименование расходов, на финансовое обеспечение которых предоставляется субсидия	Объем субсидии, рублей

Подтверждаю отсутствие у учреждения просроченной задолженности по возврату в бюджет Томской области субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии с иными правовыми актами, на дату не ранее чем за один месяц до даты подачи пояснительной записки получателем субсидии.

Обязательно перечисляются прилагаемые документы, указанные в пункте 14 Порядка определения объема и условия предоставления субсидии областным государственным бюджетным и автономным учреждениям, подведомственным Департаменту здравоохранения Томской области, в целях финансового обеспечения расходов, возникающих при оснащении оборудованием, мебелью, медицинскими и иными изделиями объектов нового строительства и реконструкции областных государственных бюджетных и автономных учреждений, подведомственных Департаменту здравоохранения Томской области, при реализации регионального проекта "Борьба с онкологическими заболеваниями".

Приложение на _____ листах:

1. ________________________________________________________________;

2. ________________________________________________________________.

Руководитель организации	_______________	Фамилия, имя, отчество
	(подпись)	(последнее - при наличии)
Руководитель финансово-экономической службы	______________	Фамилия, имя, отчество
	(подпись)	(последнее - при наличии)
Главный бухгалтер	______________	Фамилия, имя, отчество
	(подпись)	(последнее - при наличии)