Приложение N 3

Приложение N 3
к приказу
государственной инспекции по
охране объектов культурного
наследия Амурской области
от 23.03.2022 N 23

Приложение N 12
к приказу
государственной инспекции по
охране объектов культурного
наследия Амурской области
от 13.12.2021 N 273

            Форма отчета о проведении профилактического визита

                 (обязательного профилактического визита)

Отметка о размещении (дата и учетный номер) сведений о профилактическом визите (обязательном профилактическом визите) в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий

ссылка на карточку мероприятия в едином реестре  контрольных  (надзорных)

мероприятий:

QR-код, обеспечивающий переход на страницу в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", содержащую запись единого реестра контрольных (надзорных) мероприятий о профилактическом мероприятии в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий, в рамках которого составлен соответствующий документ

          ГОСУДАРСТВЕННАЯ ИНСПЕКЦИЯ ПО ОХРАНЕ ОБЪЕКТОВ КУЛЬТУРНОГО

                      НАСЛЕДИЯ АМУРСКОЙ ОБЛАСТИ

675000, г. Благовещенск, ул. Шевченко, 24, телефон: + 7 (4162) 991 - 241,

                    e-mail: mail@okn.amurobl.ru

_________________________________________________________________________

                         Отчет о проведении

    профилактического визита/обязательного профилактического визита

                        отметить нужное

     от "__"_________________ ____ г., _____ час. _____ мин. N ______

     1.    Профилактический   визит/обязательный  профилактический  визит

(отметить нужное) проведен в соответствии с решением...

_________________________________________________________________________

     (указывается  ссылка  на  решение  уполномоченного должностного лица

государственной    инспекции  по  охране  объектов  культурного  наследия

амурской  области  (далее  -  инспекция)  о  проведении профилактического

визита (обязательного профилактического визита))

     2.    Профилактический   визит/обязательный  профилактический  визит

(отметить нужное) проведен в рамках

_________________________________________________________________________

     (наименование    вида    государственного    контроля  (надзора)  за

состоянием,  содержанием,  сохранением,  использованием, популяризацией и

государственной  охраной  объектов  культурного наследия в соответствии с

единым  реестром  видов федерального государственного контроля (надзора),

регионального государственного контроля (надзора))

     3.    Профилактический   визит/обязательный  профилактический  визит

(отметить нужное) проведен:

     1)...

     ...

_________________________________________________________________________

     (указываются  фамилии,  имена,  отчества  (при  наличии),  должности

инспектора  (инспекторов,  в  том числе руководителя группы инспекторов),

уполномоченного  (уполномоченных)  на проведение профилактического визита

(обязательного    профилактического    визита).   При  замене  инспектора

(инспекторов)  после  принятия  решения  о  проведении  профилактического

визита    (обязательного    профилактического   визита)  такой  инспектор

(инспекторы)   указывается  (указываются),  если  его  (их)  замена  была

проведена    после    начала    профилактического  визита  (обязательного

профилактического визита))

     4. Контролируемое лицо:

_________________________________________________________________________

     (указываются  фамилия,  имя,  отчество  (при наличии) гражданина или

наименование  организации,  их  индивидуальные  номера налогоплательщика,

адрес    организации    (ее    филиалов,  представительств,  обособленных

структурных подразделений))

     5.  Контролируемое  лицо,  обладает  правом собственности (владения,

пользования)    или    осуществляет  работы  по  сохранению  в  отношении

следующего(-их)    объекта(-ов)  культурного  наследия  (выявленного(-ых)

объекта(-ов) культурного наследия):

_________________________________________________________________________

     (указываются    наименование(-ия),    адрес(-а)    (местонахождение)

объекта(-ов),  категория(-ии)  историко-культурного значения объекта(-ов)

культурного наследия)

     6.    Профилактический   визит/обязательный  профилактический  визит

(отметить нужное) проведен (заполнить нужное):

     6.1.    в  форме  профилактической  беседы  по  месту  осуществления

деятельности контролируемого лица:

_________________________________________________________________________

     (указывается     адрес    (местоположение)    места    осуществления

контролируемым лицом деятельности)

     6.2. путем использования видео-конференц-связи:

_________________________________________________________________________

     (указывается ссылка для регистрации контролируемого лица)

     7.    Профилактический   визит/обязательный  профилактический  визит

(отметить нужное) проведен в следующие сроки:

    "__"_______________ ___ г.,

    с ___ час. ___ мин. по ___ час. ____ мин.

_________________________________________________________________________

     (указываются  дата,  а  также  время фактического начала и окончания

профилактического    визита    (обязательного  профилактического  визита)

(проводится в рабочее время и не может превышать 8 часов))

     8.  В  ходе профилактического визита/обязательного профилактического

визита    (отметить   нужное)  контролируемое  лицо  проинформировано  об

(указать нужное):

_________________________________________________________________________

     (обязательных  требованиях,  предъявляемых  к  объектам контроля, их

соответствии  критериям риска, об основаниях снижения категории риска и о

рекомендуемых  способах  снижения  категории  риска,  а  также  о  видах,

содержании   и  об  интенсивности  контрольных  (надзорных)  мероприятий,

проводимых  в  отношении  объекта  контроля  исходя  из  его  отнесения к

соответствующей категории риска)

     9.  В  ходе  профилактического  визита проведено консультирование по

следующим вопросам (заполняется в случае проведения консультирования):

_____________________________________