Приложение N 1. Заявление о выдачи согласия в письменной форме владельцем автомобильной дороги местного значения Тындинского муниципального округа на строительство, реконструкцию, капитальный ремонт, ремонт пересечения автомобильной дороги местного значения с другими автомобильными дорогами и примыкания автомобильной дороги местного значения к другой автомобильной дороге

Приложение N 1
к Порядку

                                ЗАЯВЛЕНИЕ                                

  о выдачи согласия в письменной форме владельцем автомобильной дороги   

  местного значения Тындинского муниципального округа на строительство,  

   реконструкцию, капитальный ремонт, ремонт пересечения автомобильной   

      дороги местного значения с другими автомобильными дорогами и       

            примыкания автомобильной дороги местного значения            

                      к другой автомобильной дороге                      

_________________________________________________________________________

          (Ф.И.О. заявителя либо наименование юридического лица

       с указанием организационно-правовой формы, почтовый адрес,

                        адрес электронной почты)

_________________________________________________________________________

       (сведения о государственной регистрации, ИНН, телефон, факс)

_________________________________________________________________________

     Прошу выдать согласие на ___________________________________________

                              (строительство, реконструкцию, капитальный

                                     ремонт, ремонт пересечения

                                        автомобильной дороги)

_________________________________________________________________________

            (наименование автомобильной дороги в соответствии

                     с перечнем автомобильных дорог)

_________________________________________________________________________

на земельном участке по адресу: _________________________________________

_________________________________________________________________________

 (населенный пункт, улица, номер и кадастровый номер земельного участка)

_____________________________________ сроком на _________________________

_________________________________________________________________________

       (место пересечения и (или) примыкания относительно дороги с

_________________________________________________________________________

      автомобильной дороги местного значения (номер и наименование

_________________________________________________________________________

     автомобильной указанием участка в километрах, метрах и стороны

                            (правая или левая)

     При этом сообщаю:

     - право на пользование землей закреплено ___________________________

                                         (наименование документа на право

_________________________________________________________________________

 собственности, владения, пользования, распоряжения земельным участком)

_________________________________________________________________________

от "___" __________ 20___ г. серия _________ N ____________;

     Цель получения Согласия ____________________________________________

_________________________________________________________________________

 (строительство, реконструкция, капитальный ремонт, ремонт пересечения и

                            (или) примыкания)

_________________________________________________________________________

                     (состав и срок проведения работ)

_________________________________________________________________________

     - проектная документация на строительство объекта разработана

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование проектно-изыскательской, изыскательской организации)

     - обязуюсь  обо  всех изменениях сведений, приведенных в проекте и в

настоящем    заявлении,  и  проектных  данных  сообщать  в  администрацию

Тындинского муниципального округа.

     Способ получения согласия __________________________________________

                                  (лично под подпись, почтовая связь,

                                       факс, электронная почта)

     Приложение:    документы,  необходимые  для  получения  согласия  на

строительство  объекта  (п. п. 2 - 5  п. 10 настоящего Порядка), в 1 экз.

на ____ листах и ____ альбомов проекта.

Заявитель (должность) _______________ (фамилия, имя, отчество)

                         (подпись)

"___" __________ 20 ___ г.

М.П.