Приложение N 4

Приложение N 4
к решению
Ишимской городской Думы
от 26.05.2022 N 131

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

              о выплате единовременного денежного вознаграждения

               при награждении знаком "За заслуги перед городом"

Ф.И.О. заявителя ________________________________________________________

Адрес (регистрация по паспорту) _________________________________________

Фактическое проживание __________________________________________________

Телефоны (в т.ч. мобильный): ____________________________________________

Данные паспорта: серия ___ номер ________ дата выдачи "__" ________ 20___

г., выдан _______________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

СНИЛС____________________________________________________________________

     ПРОШУ:

Перечислить единовременное денежное вознаграждение на мой счет в

банке:

Наименование банка_______________________________________________________

Реквизиты банка, номер счета получателя _________________________________

_________________________________________________________________________

ИНН Банка___________________, КПП Банка__________________________________

БИК Банка________________________________________________________________

Перечислить единовременное денежное вознаграждение в качестве

пожертвования на счет

_________________________________________________________________________

                    (название организации/учреждения)

Наименование банка ______________________________________________________

Реквизиты банка, номер счета получателя _________________________________

_________________________________________________________________________

ИНН Банка___________________, КПП Банка__________________________________

БИК Банка________________________________________________________________

От единовременного денежного вознаграждения отказываюсь.

"___" ______________ ____ г.                     ________________________

                                                       (подпись)

     Приложение:

     1. Копия паспорта (второй и третьей страницы, страницы со сведениями

о регистрации по месту жительства);

     2. Копия ИНН;

     3. Копия СНИЛС;

     4. Выписка со сведениями о расчетном счете Банка.

Достоверность предоставляемых сведений подтверждаю

"___" ______________ ____ г.                     ________________________

                                                        (подпись)

При заполнении заявления нужное действие отметить, остальное не заполнять