Приложение N 2

Приложение N 2
к решению
Ишимской городской Думы
от 26.05.2022 N 131

                                  СВЕДЕНИЯ

        о представляемом к награждению знаке "За заслуги перед городом"

     1. Фамилия, Имя, Отчество___________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Должность, место работы

_________________________________________________________________________

         (точное наименование предприятия, организации, учреждения)

_________________________________________________________________________

     3. Пол _____________________________________________________________

     4. Дата рождения ___________________________________________________

     5. Место рождения __________________________________________________

 (республика, край, область, округ, город, район, поселок, село, деревня)

_________________________________________________________________________

     6. Образование

_________________________________________________________________________

  (специальность по образованию, наименование учебного заведения, год

                               окончания)

_________________________________________________________________________

     7. Общий стаж работы _______________________________________________

     8. Стаж работы в отрасли ___________________________________________

     9. Какими наградами награжден (а) и даты награждений

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     10. Домашний адрес

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Паспорт серия _______________ N _________________________________________

Выдан ___________________________________________________________________

                  (дата выдачи, кем выдан, код подразделения)

_________________________________________________________________________

     Место регистрации

_________________________________________________________________________

     ИНН

__________________