Приложение N 2

Приложение N 2
к решению
Ишимской городской Думы
от 26.05.2022 N 131

                                  СВЕДЕНИЯ

        о представляемом к награждению знаке "За заслуги перед городом"

     1. Фамилия, Имя, Отчество___________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Должность, место работы

_________________________________________________________________________

         (точное наименование предприятия, организации, учреждения)

_________________________________________________________________________

     3. Пол _____________________________________________________________

     4. Дата рождения ___________________________________________________

     5. Место рождения __________________________________________________

 (республика, край, область, округ, город, район, поселок, село, деревня)

_________________________________________________________________________

     6. Образование

_________________________________________________________________________

  (специальность по образованию, наименование учебного заведения, год

                               окончания)

_________________________________________________________________________

     7. Общий стаж работы _______________________________________________

     8. Стаж работы в отрасли ___________________________________________

     9. Какими наградами награжден (а) и даты награждений

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     10. Домашний адрес

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Паспорт серия _______________ N _________________________________________

Выдан ___________________________________________________________________

                  (дата выдачи, кем выдан, код подразделения)

_________________________________________________________________________

     Место регистрации

_________________________________________________________________________

     ИНН

_________________________________________________________________________

N страхового свидетельства государственного пенсионного страхования

_________________________________________________________________________

     11. Трудовая деятельность   (включая учебу   в   высших  и   средних

специальных заведениях, военную службу, службу   в  иных  государственных

органах)

Месяц и год		Должность с указанием предприятия, организации, учреждения, а также министерства (ведомства)	Местонахождение предприятия, учреждения, организации
Поступления	Ухода

     12. Характеристика с указанием конкретных заслуг   представляемого к

награждению:

     Сведения в   п. 1 - 11 соответствуют   данным     трудовой    книжки

представляемого к награждению.

Руководитель                               ______________________________

предприятия, организации,                      (Фамилия, имя, отчество)

учреждения

М.П. Дата:                                 "_____" ____________ 20____ г.