Приложение 4

Приложение 4
к решению Совета
городского округа "Воркута"
от 27 мая 2022 года N 306

Приложение N 6

__________________________                  "___" ______________ 20___ г.

 (место составления акта)                        (дата составления акта)

_________________________________________________________________________

                         (время составления акта)

                      АКТ КОНТРОЛЬНОГО МЕРОПРИЯТИЯ

                             N ________

"__" __________ 20___ г. по адресу:______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (место проведения проверки)

     Вид разрешенного использования

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     На основании распоряжения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

о проведении плановой/внеплановой документарной, выездной проверки от ___

______________________ N _________ была проведена проверка в отношении:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        Фамилия, имя, и (в случае, если имеется) отчество гражданина

     продолжительность проверки: ________

     Акт составлен

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     С копией распоряжения/приказа о проведении    проверки   ознакомлен:

(заполняется при проведении выездной проверки)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется), подпись, дата, время)

     Лицо, проводившее проверку:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     При проведении проверки присутствовали:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     В ходе проведения проверки установлено:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Объяснения   лица     по результатам проведенной проверки соблюдения

земельного законодательства:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прилагаемые документы:

_________________________________________________________________________

     В ходе проверки проводилась ________________________________________

_________________________________________________________________________

     Подписи лиц, проводивших проверку:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     С актом проверки ознакомлен(а), копию акта  со всеми    приложениями

получил(а):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество гражданина)

"__" __________ 20___ г.

__________________________ _______________

                              (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки

(или невозможности подписания контролируемым

лицом или его представителем акта по

итогам проведения контрольного (надзорного)

мероприятия)