Приложение 4. Заявление о снятии с учета граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях

Приложение 4
к Регламенту

                                                               Заявитель:

                               __________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                               __________________________________________

                               данные документа, удостоверяющего личность

                               __________________________________________

                                    (при его отсутствии - свидетельства о

                                                         рождении), место

                               __________________________________________

                                        жительства, (телефон, факс, адрес

                                                        электронной почты

                               __________________________________________

                                        указываются по желанию заявителя)

                                  Заявление

   о снятии с учета граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях

                                                  Дата __________________

     Я,_________________________________________________________________,

    (фамилия, имя, отчество гражданина, состоящего на учете нуждающихся)

состою на учете граждан в качестве нуждающихся в   жилых   помещениях  по

категории___________ с "___" ______, с составом семьи _______________.

     Прошу снять меня с учета граждан в качестве   нуждающихся   в  жилых

помещениях с составом семьи:

     1._________________________________________________________________

     2._________________________________________________________________

     3._________________________________________________________________

     4._________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество членов семьи, дата рождения)

     Решение по результатам рассмотрения   настоящего   заявления   прошу

выдать:

 на бумажном носителе или  в электронном виде

Решение по результатам рассмотрения настоящего заявления прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом: В электронном виде При личном обращении Посредством областного (федерального) портала государственных и муниципальных услуг (в случае направления заявления посредством указанного портала) В МФЦ

     Подписи заявителя и совершеннолетних членов семьи:

     1 ____________________________ ____________________________

                 (подпись)              (расшифровка подписи)

     2.____________________________ ____________________________

                 (подпись)              (расшифровка подписи)

     3.____________________________ ____________________________

                 (подпись)              (расшифровка подписи)

     4.____________________________ ____________________________

                 (подпись)              (расшифровка подписи)

.

Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:

Дата: "__" _______________ г.