Приложение N 3. Заявление о выдаче документа, подтверждающего завершение переустройства и (или) перепланировки помещения в многоквартирном доме

Приложение N 3
к Административному регламенту

                                     В __________________________________

                                       __________________________________

                                Заявление

    о выдаче документа, подтверждающего завершение переустройства и (или)

                перепланировки помещения в многоквартирном доме

от_______________________________________________________________________

     (указывается наниматель, собственник помещения, либо собственники

_________________________________________________________________________

помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае,

                                     если

_________________________________________________________________________

  ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном

                            порядке представлять их

_________________________________________________________________________

                                   интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Место нахождения помещения: ________________________________________

 (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации, муниципальное

                              образование,

_________________________________________________________________________

  поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд,

                                      этаж)

     Собственник (и), наниматель (и) помещения:__________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу принять работы по   переустройству   и   (или)  перепланировке

помещения, выполненные в соответствии с проектом, разработанным _________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

и на основании решения __________________________________________________

от _____________________________ N _____________ (путем выезда приемочной

комиссии непосредственно   в   помещение для   осмотра   и   установления

соответствия выполненных ремонтно-строительных работ выданному  решению о

согласовании переустройства и     (или)   перепланировки    помещения   в

многоквартирном доме), а также выдать документ, подтверждающий завершение

переустройства и (или) перепланировки помещения в многоквартирном доме.

     Работы, предусмотренные проектом, выполнены:

_________________________________________________________________________

                         (наименование и реквизиты

_________________________________________________________________________

                            исполнителя работ)

Работы, предусмотренные проектом, выполнены в сроки:

Начало работ __________________ Окончание работ _________________________

Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:
Почтой на адрес: ______________________ В форме электронного документа, подписанного электронной подписью	При личном обращении в МФЦ

     О дате и времени выезда приемочной комиссии для приемки работ  прошу

проинформировать

по адресу электронной почты _____________________________

по телефону _____________________________________________

СМС сообщением на телефонный номер ______________________

     Подписи лиц, подавших заявление:

"__" __________ 20__ г. _________________ _______________________________

       (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" __________ 20__ г. _________________ _______________________________

       (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" __________ 20__ г. _________________ _______________________________

       (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" __________ 20__ г. _________________ _______________________________

       (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

-------------------------------------------------------------------------

следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме      "___"___________20___г.

Входящий номер регистрации заявления  ________________________

Выдана расписка в получении документов "___"___________20___г.

                                       N ___________________

Расписку получил                        "___"___________20___г.

                                        ________________________

                                          (подпись заявителя)

______________________

      (должность,

_______________________________________                __________________

Ф.И.О. должностного лица, принявшего                        (подпись)

            заявление)