Приложение N 3. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления
муниципальной услуги
"Согласование проведения
переустройства и (или) перепланировки
помещения в многоквартирном доме"

                                 УТВЕРЖДЕНА

             Постановлением Правительства Российской Федерации

                           от 28.04.2005 N 266

                Форма заявления о переустройстве и (или)

                     перепланировке жилого помещения

В _______________________________________________________________________

              (наименование органа местного самоуправления

_________________________________________________________________________

                       муниципального образования)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

           о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от ______________________________________________________________________

     (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого

       помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося в

        общей собственности двух и более лиц, в случае, если ни один

              из собственников либо иных лиц не уполномочен в

              установленном порядке представлять их интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя,  отчество,

реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и  когда

выдан), место жительства, номер телефона; для  представителя  физического

лица  указываются:  фамилия,   имя,   отчество  представителя,  реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

     Для  юридических   лиц  указываются:  наименование,  организационно-

правовая форма, адрес места нахождения,  номер  телефона,  фамилия,  имя,

отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с

указанием  реквизитов   документа,   удостоверяющего   эти  правомочия  и

прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения:

_________________________________________________________________________

       (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

    муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

_________________________________________________________________________

                   квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) жилого помещения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу разрешить

_________________________________________________________________________

        (переустройство, перепланировку, переустройство и

                 перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании

_________________________________________________________________________

 (права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту  (проектной документации)  переустройства и

(или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "____" __________ 20__ г.

по "____" __________ 20__ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с __________ по __________

часов в _____________ дни.

Обязуюсь:

осуществить   ремонтно-строительные  работы  в  соответствии  с  проектом

(проектной документацией);

обеспечить свободный  доступ  к  месту  проведения  ремонтно-строительных

работ  должностных  лиц  органа  местного  самоуправления  муниципального

образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

осуществить работы в установленные сроки и с  соблюдением  согласованного

режима проведения работ.

Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено  от  совместно

проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого  помещения по

договору социального найма от "____" __________ 20__ г. N ___________:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись *	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

------------------------------

* Подписи   ставятся   в   присутствии  должностного  лица,  принимающего

документы. В ином случае представляется  оформленное  в  письменном  виде

согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением  отметки об

этом в графе 5.

------------------------------

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ______________________________________________________________________

       (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа

________________________________________________ на ______________ листах

    на переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение (с

        отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия))

2) проект (проектная документация) переустройства и (или)  перепланировки

жилого помещения на _________ листах;

3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого  жилого

помещения на _______ листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры

о допустимости проведения переустройства  и (или)  перепланировки  жилого

помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или  дом,

в котором оно находится, является  памятником  архитектуры,  истории  или

культуры) на _________ листах;

5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи

нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого  помещения, на

_____________ листах (при необходимости);

6) иные документы:

_________________________________________________________________________

                 (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление *:

"_____" _______________ 20___ г. ________________ _______________________

       (дата)                    (подпись         (расшифровка подписи

                                                   заявителя) заявителя)

"_____" _______________ 20___ г. ________________ _______________________

       (дата)                    (подпись         (расшифровка подписи

                                                   заявителя) заявителя)

"_____" _______________ 20___ г. ________________ _______________________

       (дата)                    (подпись         (расшифровка подписи

                                                   заявителя) заявителя)

"_____" _______________ 20___ г. ________________ _______________________

       (дата)                    (подпись         (расшифровка подписи

                                                   заявителя) заявителя)

"_____" _______________ 20___ г. ________________ _______________________

       (дата)                    (подпись         (расшифровка подписи

                                                   заявителя) заявителя)

------------------------------

* При пользовании жилым  помещением  на  основании  договора  социального

найма  заявление   подписывается  нанимателем,  указанным  в  договоре  в

качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании  договора

аренды - арендатором,   при   пользовании   жилым   помещением  на  праве

собственности - собственником (собственниками).

------------------------------

  (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "____" __________ 202__ г.

Входящий номер регистрации заявления ____________________________________

Выдана расписка в получении документов "______" _________________ 20___ г

N _________

Расписку получил "______" _________________ 20___ г. ____________________

                                                      (подпись заявителя)

_____________________________

       (должность)

______________________________________________________ __________________

       (Ф.И.О. должностного лица, принявшего               (подпись)

                         заявление)