Приложение 2

Приложение 2
к постановлению
Администрации городского
округа город Рыбинск
Ярославской области
от 16.05.2022 N 2258

В Департамент архитектуры и градостроительства

Администрации городского округа город Рыбинск

Ярославской области от _______________________

______________________________________________

______________________________________________

(для физических лиц - фамилия, имя, отчество

(при наличии), дата рождения, паспортные

данные, серия, номер, кем и когда выдан,

адрес регистрации по месту жительства; для

юридических лиц - полное наименование,

организационно-правовая форма, наименование,

должность и фамилия, имя, отчество (при

наличии) руководителя, почтовый и (или)

юридический адрес, ИНН)

______________________________________________

______________________________________________

______________________________________________

(контактный телефон, адрес электронной почты

(при наличии), почтовый адрес для направления

результата услуги) в лице (в случае

представительства)

______________________________________________

______________________________________________

______________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии),

наименование и реквизиты документа, на

основании которого он действует)

Заявление
об исправлении допущенных опечаток и ошибок в выданных по результатам предоставления муниципальной услуги документах

Прошу исправить допущенные опечатки (ошибки) в ________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Приложение:

N п/п	Документ	Количество листов

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление и изменение), использование, в том числе передачу, обезличивание, уничтожение) моих персональных данных, включающих фамилию, имя, отчество, дату рождения, паспортные данные, адрес проживания, контактный телефон, с целью принятия решения по моему заявлению.

Результат рассмотрения заявления прошу

___________________________________________________________________________

(выдать лично в ОМСУ, отправить по почте, по электронной почте)

"___" ___________ 20__ г. _____________ _________________________________

(дата) (подпись) (расшифровка подписи заявителя)

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

"___" ___________ 20__ г. вх. N ________

Документы принял __________________________________________________________

(Ф.И.О., должность)

"___" ___________ 20__ г. _____________ _________________________________

(дата) (подпись) (расшифровка подписи)