Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
Администрации городского
округа город Рыбинск
Ярославской области
от 16.05.2022 N 2258

В Департамент архитектуры и градостроительства

Администрации городского округа город Рыбинск

Ярославской области __________________________

______________________________________________

______________________________________________

(для физических лиц - фамилия, имя, отчество

(при наличии), дата рождения, паспортные

данные, серия, номер, кем и когда выдан,

адрес регистрации по месту жительства; для

юридических лиц - полное наименование,

организационно-правовая форма, наименование,

должность и фамилия, имя, отчество (при

наличии) руководителя, почтовый и (или)

юридический адрес, ИНН)

______________________________________________

______________________________________________

(контактный телефон, адрес электронной почты

(при наличии), почтовый адрес для направления

результата услуги) в лице (в случае

представительства)

______________________________________________

______________________________________________

______________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии),

наименование и реквизиты документа, на

основании которого он действует)

Заявление
об оставлении запроса о предоставлении муниципальной услуги без рассмотрения

Прошу оставить мой запрос о предоставлении муниципальной услуги без рассмотрения

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(указывается причина необходимости оставления запроса предоставлении муниципальной услуги без рассмотрения)

Приложение:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление и изменение), использование, в том числе передачу, обезличивание, уничтожение) моих персональных данных, включающих фамилию, имя, отчество, дату рождения, паспортные данные, адрес проживания, контактный телефон, с целью принятия решения по моему заявлению.

"___" ___________ 20__ г. _____________ _________________________________

(дата) (подпись) (расшифровка подписи заявителя)