Приложение N 3. Анкта претендента на получение муниципальной поддержки

Приложение N 3
к Положению
о порядке и об условиях
предоставления муниципальной
поддержки субъектам малого и
среднего предпринимательства,
а также самозанятым
гражданам городского поселения
"Рабочий поселок Чегдомын"

Форма

АНКЕТА
претендента на получение муниципальной поддержки

N п/п	Наименование показателя	Значение показателя
1	2	3
1.	Полное наименование
2.	Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) индивидуального предпринимателя (должность и фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) руководителя юридического лица, самозанятого)
3.	Учредитель(и) юридического лица (наименование и доля участия каждого из них в уставном капитале - для юридических лиц)
4.	Основной вид деятельности (ОКВЭД)
5.	Регистрационные данные:
	- основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица (ОГРН) или индивидуального предпринимателя (ОГРНИП);самозанятых
	- дата, место регистрации юридического лица, регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя
6.	Юридический адрес
7.	Фактический адрес
8.	Банковские реквизиты
9.	Система налогообложения
10.	Описание предпринимательской деятельности
11.	Наличие патентов, лицензий, сертификатов
12.	Количество созданных (сохраненных) рабочих мест (в том числе для социально незащищенных категорий населения)
13.	Прирост выручки от реализации товаров (работ, услуг) без учета налога на добавленную стоимость за предшествующий календарный год (иной отчетный период) в случае получения государственной поддержки (процентов)
14.	Прирост налоговых поступлений в бюджетную систему Российской Федерации в случае получения государственной поддержки (процентов)
15.	Наличие благодарственных, рекомендательных писем, дипломов, почетных грамот и прочих документов, подтверждающих деловую репутацию
16.	Дополнительная информация, которую Вы хотели бы сообщить ... ... ... ...
17.	Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) контактного лица
18.	Контактные телефоны (с указанием кода города), факс, адрес электронной почты

Я подтверждаю, что представленные мной сведения являются достоверными, не возражаю против выборочной проверки сведений и в целях рассмотрения заявки на получение муниципальной поддержки.

Претендент на получение

муниципальной поддержки _______________ ____________________________

                           (подпись)       (расшифровка подписи)

"____" _____________ 20__ г. МП (при наличии)