Приложение N 4. Анкета получателя муниципальной поддержки о результатах использования полученной поддержки

Приложение N 4
к Положению
о порядке и об условиях
предоставления муниципальной
поддержки субъектам малого и
среднего предпринимательства,
а также самозанятым
гражданам городского поселения
"Рабочий поселок Чегдомын"

Форма

Анкета получателя муниципальной поддержки о результатах использования полученной поддержки в ____ году

N п/п	Наименование показателя	Значение показателя
1	2	3
1.	ИНН получателя
2.	Используемая система налогообложения
3.	Доход полученный от осуществления деятельности, тыс. рублей
3.1	за год, предшествующий отчетному
3.2	за отчетный год
4.	Среднесписочная численность работников, чел.
4.1.	на 1 января года, предшествующего отчетному
4.2.	на 1 января отчетного года
5.	Объем налогов и сборов, уплаченных в бюджетную систему Российской Федерации (без учета налога на добавленную стоимость и акцизов), тыс. руб.
5.1.	за год, предшествующий отчетному
5.2.	за отчетный год
6.	Объем страховых взносов на обязательное пенсионное страхование, на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, на обязательное медицинское страхование, тыс. руб.
6.1.	за год, предшествующий отчетному
6.2.	за отчетный год
7.	Объем инвестиций в основной капитал, тыс. руб.
7.1.	за год, предшествующий отчетному
7.2.	за отчетный год
8.	Средняя заработная плата в расчете на одного работника, тыс. руб.
8.1.	за год, предшествующий отчетному
8.2.	за отчетный год
9.	Форма полученной поддержки
10.	Вид полученной поддержки
11.	Наименование оказавшего поддержку федерального органа исполнительной власти / органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации / органа местного самоуправления / организации, образующей инфраструктуру поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства
12.	Дата оказания поддержки
13.	Срок оказания поддержки
14.	Размер полученной поддержки
15.	Цель получения поддержки
16.	Количество вновь созданных рабочих мест и (или) сохраненных рабочих мест за отчетный период

Подтверждаю достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем документе, а также свое согласие на обработку представленных персональных данных.

Руководитель /самозанятый _______________ __________________________

                             (подпись)       (расшифровка подписи)

"____" _____________ 20__ г. МП (при наличии)