Приложение N 1. Заявка на получение муниципальной поддержки

Приложение N 1
к Положению
о порядке и об условиях
предоставления муниципальной
поддержки субъектам малого и
среднего предпринимательства,
а также самозанятым
гражданам городского поселения
"Рабочий поселок Чегдомын"

Форма

ЗАЯВКА
на получение муниципальной поддержки

____________________________________________________________________

                     (наименование претендента)

в лице ____________________________________________________________,

действующего на основании __________________________________________

___________________________________________________________________,

       номер и дата свидетельства о государственной регистрации

___________________________________________________________________,

 реквизиты  доверенности  или  иного   документа,   удостоверяющего

                            полномочия

Прошу принять настоящую заявку на получение ________________________

____________________________________________________________________

              указывается вид муниципальной поддержки

в размере ________________ тыс. рублей.

С  условиями   проведения   Мероприятия  Программы   ознакомлен   и

представляю   в   соответствии   с   положением  о   предоставлении

муниципальной поддержки необходимые документы.

Перечень представленных документов:

N п/п	Наименование документа	Количество страниц

Сообщаю следующие сведения о _______________________________________

____________________________________________________________________

                      наименование претендента

	Подтверждаю не подтверждаю
состоит на учете в налоговом органе и осуществляет свою деятельность на территории городского поселения
отсутствует просроченная задолженность по заработной плате перед работниками; обеспечена выплата среднемесячной заработной платы работникам не ниже размера минимальной заработной платы в Хабаровском крае
согласен на осуществление главным распорядителем как получателем бюджетных средств и органом государственного (муниципального) финансового контроля соблюдения условий, целей и порядка предоставления субсидий получателями субсидий
не является кредитной организацией, страховой организацией (за исключением потребительских кооперативов), инвестиционным фондом, негосударственным пенсионным фондом, профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом
не является участником соглашения о разделе продукции
не осуществляет предпринимательскую деятельность в сфере игорного бизнеса
не является в соответствии с законодательством Российской Федерации о валютном регулировании и валютном контроле нерезидентом Российской Федерации
не осуществляет производство и (или) реализацию подакцизных товаров, а также добычу и (или) реализацию полезных ископаемых (за исключением общераспространенных полезных ископаемых)
ранее в отношении СМСП, физического лица было принято решение об оказании аналогичной муниципальной поддержки, и сроки ее оказания не истекли
Претендент не признавался допустившим нарушение порядка и условий оказания муниципальной поддержки, в том числе не обеспечившим целевого использования средств муниципальной поддержки
с момента признания претендента допустившим нарушение порядка и условий оказания муниципальной поддержки, в том числе не обеспечившим целевого использования средств муниципальной поддержки, прошло более трех лет (в случае признания указанных нарушений)
зарегистрирован в Едином реестре субъектов малого и среднего предпринимательства Российской Федерации (кроме самозанятых)

Претендент выражает согласие на обработку персональных данных (включая все действия, перечисленные в статье 3 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных"), указанных в настоящей заявке и иных документах, используемых ответственным исполнителем, соисполнителями для их обработки в соответствии с законодательством Российской Федерации о персональных данных и с целью предоставления муниципальной поддержки.

Претендент выражает согласие на публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации об участнике отбора, о подаваемом участником отбора заявке, иной информации об участнике отбора, связанной с отбором.

Достоверность представленной информации и документов для предоставления муниципальной поддержки подтверждаю.

Претендент на получение

муниципальной поддержки ________________ ___________________________

                           (подпись)        (расшифровка подписи)

"____" _____________ 20__ г. МП (при наличии)

N заявки ____ от "_____" ___________ 20__ г. "____" час. "____" мин.