Приложение N 5

Приложение N 5

к приказу министерства

социальной политики

Красноярского края

от 30.05.2022 N 41-Н

"Приложение N 2

к технологической схеме

предоставления государственной услуги

Административного регламента

предоставления министерством

социальной политики Красноярского края

государственной услуги по предоставлению

материальной помощи отдельным

категориям граждан на развитие личного

подсобного хозяйства

                                    Начальнику территориального отделения

                                    КГКУ "УСЗН" по Абанскому району

                                    Красноярского края

                                Заявление

 о предоставлении единовременной адресной материальной помощи отдельным

   категориям граждан отдельным категориям граждан на развитие личного

                          подсобного хозяйства

     Я Смирнова Елена Сергеевна _________________________________________

                           (Ф.И.О. заявителя)

имею следующие обстоятельства (подчеркнуть):

     a)  наличие  трех  и  более  детей  в  возрасте  до  18  лет (детей,

достигших    возраста    18   лет  и  обучающихся  в  общеобразовательных

организациях,  -  до  окончания  ими обучения), в том числе усыновленных,

пасынков,    падчериц,  а  также  приемных,  опекаемых,  находящихся  под

попечительством;

     б)    наличие  в  собственности  (пользовании)  земельного  участка,

предоставленного  и  (или)  приобретенного для ведения личного подсобного

хозяйства;

     Прошу предоставить мне единовременную адресную материальную помощь:

     на развитие личного подсобного хозяйства.

     Описание   обстоятельств,  объективно  нарушающих  жизнедеятельность

гражданина

     (семьи),  которые  планируется преодолеть (полностью или частично) с

использованием единовременной адресной материальной помощи:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Единовременная    адресная    материальная   помощь  необходима  для

выполнения  следующих мероприятий (действий), направленных на преодоление

обстоятельств,    объективно    нарушающих  жизнедеятельность  гражданина

(семьи):

     для  приобретения сельскохозяйственных животных (мелкий рогатый скот

-козы),  кормов  для  сельскохозяйственных  животных, семян и посадочного

материала сельскохозяйственных культур. _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Единовременную адресную материальную помощь прошу

     1. Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

N

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

открытый в ПАО Сбербанк _________________________________________________

                  (наименование кредитной организации)

     При    закрытии    лицевого   счета  обязуюсь  сообщить  об  этом  в

территориальное  отделение  КГКУ "УСЗН" по Абанскому району Красноярского

края.

     2. Выплатить через отделение федеральной почтовой связи N __________

     О принятом решении прошу направить уведомление:

     1. По электронной почте: ________sec@mail.ru________________________

     2. На бумажном носителе по адресу: _________________________________

     Адрес  места жительства (пребывания) обратившегося заявителя:660000,

Абанский р-н, п. Абан, ул. Профсоюзов, д. 3

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Номер контактного телефона заявителя

8

9

2

6

-

5

4

4

-

7

7

-

2

3

Паспорт	Дата рождения	15.09.1983
	Серия	05 05
	Номер	662288
	Дата выдачи	27.10.2016
	Кем выдан	ОВД Абанского р-на

     Состав семьи заявителя:

Фамилия, имя, отчество	Число, месяц, год рождения	Степень родства
Смирнов Петр Иванович	27.12.1981	супруг
Смирнова Анна Петровна	14.02.2005	дочь
Смирнова Алина Петровна	18.04.2007	дочь
Смирнов Артем Петрович	02.06.2010	сын
Смирнов Николай Петрович	10.10.2013	сын
Смирнов Матвей Петрович	10.10.2013	сын

     Место работы членов семьи (включая работу по совместительству):

     Смирнова Е.С., п. Абан, Школа N 1, учитель;_________________________

     Смирнов П.И. АТП, п. Абан, водитель ________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Виды дохода за 3 месяца, предшествующих месяцу обращения	Сумма дохода за 3 месяца (руб.)	Название и адрес организации, где получены доходы
1. От трудовой деятельности матери, отца	Смирнова Е.С. 75000,0 руб.	п. Абан, Школа N 1
	Смирнов П.И. 69000,0 руб.	АТП, п. Абан
2. Пенсии, пособия, стипендии	нет
3. От предпринимательской деятельности	нет
4. Полученные алименты	нет
5. Иные виды полученных доходов	нет

     Общая сумма фактического дохода семьи за 3 месяца: 144000,0 рублей.

________________

     Среднедушевой доход* семьи: 9600,0 рублей__________

     Сведения  о земельном участке, находящемся во владении (пользовании)

членов семьи:

   (заполняется в случае подачи заявления о предоставлении материальной

              помощи на развитие личного подсобного хозяйства)

N п/п	Вид земельного участка	Основание владения (пользования)	Местонахождение (адрес)	Площадь (кв.м)	Период (указывается дата окончания права пользования/бессрочно)
1	2	3	4	5	6
1	Сельскохозяйственный	пользование	Абанский р-н, с. Вознесенка	1500	бессрочно

     Достоверность    и    полноту    сведений,  указанных  в  заявлении,

подтверждаю.    Мне    известно,    что   в  соответствии  с  действующим

законодательством  семье,  среднедушевой доход которой превышает величину

прожиточного  минимума,  единовременная  адресная  материальная помощь не

предоставляется,  достоверность  сведений,  содержащихся  в  заявлении  и

прилагаемых  документах,  подлежит  проверке  органом  социальной  защиты

населения.

Дата 23.05.2020              Подпись заявителя                   Смирнова

_______________                                              ____________

     Согласие  совершеннолетних  членов семьи на получение единовременной

адресной материальной помощи:

Фамилия, имя, отчество	Дата	Подпись
Смирнов П.И.	23.05.2019	Смирнов

                Согласие на обработку персональных данных

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  даю согласие на обработку моих персональных данных

(в  том  числе  фамилии,  имени,  отчества,  года,  месяца,  даты и места

рождения,   адреса,  семейного,  социального,  имущественного  положения,

образования,   профессии,  доходов,  другой  информации),  включая  сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,  распространение  (в  том  числе передачу), обезличивание,

блокирование, уничтожение персональных данных.

Смирнова                                                    23.05.2020

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. заявителя                    подпись                    дата

Заявление принято

N 32___________________________

Регистрационный номер заявления

	Принял
	к-во документов	дата	подпись, Ф.И.О.
	7	23.05.2020	Иванова

_________________________________________________________________________

Отрывной талон к заявлению N ____32________ от __23.05.2020 года

N ________32___________________

Регистрационный номер заявления

	Принял
	к-во документов	дата	подпись, Ф.И.О.
	7	23.05.2020	Иванова

     --------------------------------

     *  Величина  среднедушевого дохода определяется делением общей суммы

дохода семьи за расчетный период на 3 и на число членов семьи.".