Приложение N 4. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги

Форма заявления

о предоставлении муниципальной услуги

____________________________________________________________________

(наименование органа, уполномоченного для предоставления услуги)

Заявление
о предоставлении жилого помещения по договору социального найма

1. Заявитель

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Телефон (мобильный):

____________________________________________________________________

Адрес электронной почты:

____________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность заявителя:

наименование:

____________________________________________________________________

серия, номер __________________________________________ дата выдачи:

кем выдан: _________________________________________________________

код подразделения: _________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства:

____________________________________________________________________

2. Представитель заявителя:

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:

наименование: ______________________________________________________

серия, номер ____________________ дата выдачи: _____________________

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

____________________________________________________________________

3. Проживаю один

Проживаю совместно с членами семьи

4. Состою в браке

Супруг:

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии),дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность супруга:

наименование: ______________________________________________________

серия, номер ____________________ дата выдачи: _____________________

кем выдан: _________________________________________________________

код подразделения: _________________________________________________

5. Проживаю с родителями (родителями супруга)

ФИО родителя _______________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность:

наименование: ______________________________________________________

серия, номер _______________________________________________________

дата выдачи: _______________________________________________________

кем выдан: _________________________________________________________

6. Имеются дети		___________________________
		ФИО ребенка (до 14 лет)

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Номер актовой записи о рождении ____________________________________

дата _______________________________________________________________

место регистрации __________________________________________________

ФИО ребенка (старше 14 лет)

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Номер актовой записи о рождении ____________________ дата __________

место регистрации

____________________________________________________________________

Документ,удостоверяющий личность:

наименование: ______________________________________________________

серия, номер _______________________________________________________

дата выдачи: _______________________________________________________

кем выдан: _________________________________________________________

7. Имеются иные родственники, проживающие совместно ФИО родственника

(до 14 лет)

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Номер актовой записи о рождении ____________________ дата __________

Место регистрации __________________________________________________

Степень родства ____________________________________________________

ФИО родственника (старше 14 лет) ___________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Степень родства

____________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

наименование: ______________________________________________________

серия, номер _______________________________________________________

дата выдачи: _______________________________________________________

кем выдан: _________________________________________________________

Полноту и достоверность представленных в запросе сведений подтверждаю.

Даю свое согласие на получение, обработку и передачу моих персональных данных согласно Федеральному закону от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".