Приложение. Заявление о назначении единовременного пособия

Приложение
к административному регламенту предоставления
министерством труда и социальной защиты
Саратовской области государственной услуги
по выплате единовременного пособия членам семей
военнослужащих лиц, проходивших службу в войсках
национальной гвардии Российской Федерации и имевших
специальное звание полиции, погибших (умерших) при участии
в специальной военной операции на территориях Донецкой,
Народной Республики, Луганской Народной Республики и Украины

                             Руководителю  органа  исполнительной  власти

                             области в сфере социальной защиты населения

                             ____________________________________________

                                                (Ф.И.О.)

                             от _________________________________________

                             ___________________________________________,

                                                (Ф.И.О.)

                             Дата рождения ______________________________

                             Документ, удостоверяющий личность: _________

                             серия ____________ номер ___________________

                             Кем и когда выдан __________________________

                             ____________________________________________

                             Домашний адрес _____________________________

                                        (регистрация по месту жительства)

                             ____________________________________________

                             Телефон ____________________________________

                                  Заявление

     В соответствии с постановлением Правительства Саратовской области от

15  апреля  2022  года  N 282-П  "Об  утверждении  Положения    о порядке

назначения и выплаты единовременного пособия членам семей военнослужащих,

лиц,  проходивших  службу  в  войсках  национальной  гвардии   Российской

Федерации и имевших специальное  звание  полиции,  погибших   (умерших) в

результате участия в специальной военной операции на территориях Донецкой

Народной Республики, Луганской  Народной  Республики  и  Украины",  прошу

назначить _______________________________________________________________

                                         (кому)

единовременное пособие в связи с гибелью (смертью) ___________ 20___ года

                                                        (дата смерти)

________________________________________________________________________,

(Ф.И.О. погибшего (умершего) военнослужащего, лица, проходившего службу

    в войсках национальной гвардии Российской Федерации и имевшего

               специальное звание полиции, дата рождения)

по отношению к которому _________________________________________________

                                         (кто)

являюсь(ется) __________________________________________________________.

                (супругом, супругой, отцом, матерью, сыном, дочерью)

     Выплату единовременного пособия прошу произвести через _____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указывается номер счета, наименование кредитной организации

                               и ее реквизиты)

     Я предупрежден(а)  об  ответственности  за  достоверность  сведений,

указанных мною в заявлении.

"___" ________________ 20___ года                ________________________

                                                   (подпись заявителя)

     *  Заявление заполнено и подписано представителем заявителя ________

_________________________________________________________________________

                        (Ф.И.О. представителя заявителя)

на основании доверенности, выданной _____________ 20___ г. за N _________

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя ___________________ (название документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

------------------------------

^* заполняется в случае обращения представителя заявителя.

------------------------------

     Документы принял: "___" ____________ 20___ года

_________________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О. личная подпись лица, принявшего заявление и документы)

----------------------------- Линия отреза ------------------------------

                                Расписка

     Заявление и документы гражданина ___________________________________

о назначении единовременного  пособия  членам  семей военнослужащих, лиц,

проходивших службу в войсках национальной гвардии Российской Федерации  и

имевших специальное  звание  полиции,  погибших  (умерших)  в  результате

участия в специальной военной операции на территориях  Донецкой  Народной

Республики, Луганской Народной Республики и Украины, приняты ____________

20___ года.

________________________________   _____________   ______________________

     (Ф.И.О. специалиста,            (подпись)            (телефон)

    принявшего документы)