Приложение 1. Заявление о предоставлении разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объекта капитального строительства

Приложение 1
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги "Предоставление разрешения
на отклонение от предельных
параметров разрешенного
строительства, реконструкции
объекта капитального строительства"

В ___________________________________________
(наименование органа местного самоуправления
_____________________________________________
муниципального образования)
от __________________________________________
(для заявителя юридического лица - полное
наименование, организационно-правовая форма,
сведения о государственной регистрации, место
нахождения, контактная информация:
телефон, электронная почта;
для заявителя физического лица - фамилия, имя,
отчество, паспортные данные, регистрация
по месту жительства, адрес фактического
проживания телефон)

Заявление
о предоставлении разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объекта капитального строительства

Прошу предоставить разрешение на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объекта капитального строительства

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(сведения о земельном участке: адрес, кадастровый номер, площадь, вид разрешенного использования, реквизиты градостроительного плана земельного участка (при наличии). Сведения об объекте капитального строительства: кадастровый номер, площадь, этажность, назначение)

Параметры планируемых к размещению объектов капитального строительства

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Обоснование запрашиваемого отклонения от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объекта капитального строительства

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

К заявлению прилагаются следующие документы:

  (указывается перечень прилагаемых документов)

Результат предоставления муниципальной услуги, прошу предоставить:

(указать способ получения результата предоставления муниципальной) услуги.

______________________ (дата)

________________________ (подпись)

_________________________ (Ф.И.О.)