Приложение. Заявка на получение субсидии

Приложение
к Положению

                           Форма заявки

                              Заявка

                      на получение субсидии

Прошу предоставить ______________________________________________________

                             (полное наименование заявителя)

субсидию  для  возмещения  части  затрат  по  уплате налога, взимаемого в

связи  с  применением  патентной  системы налогообложения, индивидуальным

предпринимателям,  осуществляющим деятельность на территории Гагаринского

административного района муниципального образования "Город Саратов".

     1. Информация о заявителе.

     Фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя:

_________________________________________________________________________

     Дата  государственной  регистрации  индивидуального предпринимателя,

ОГРНИП,  наименование  органа,  выдавшего свидетельство о государственной

регистрации:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     ИНН: _______________________________________________________________

     Юридический адрес: _________________________________________________

     Почтовый адрес: ____________________________________________________

     Фактический адрес: _________________________________________________

     Телефон: (_____) __________________, факс: (_____) _________________

     E-mail: ____________________________________________________________

     Контактное лицо индивидуального предпринимателя: ___________________

_________________________________________________________________________

     2. Наименование вида предпринимательской деятельности ______________

________________________________________________________________________.

     3. Период действия патента с _______________________________________

                                        (дата начала действия патента)

по ______________________________________________________________________

                         (дата окончания действия патента)

     4.  Сведения о численности привлекаемых наемных работников и размере

среднемесячной начисленной заработной платы:

N п/п	Наименование показателя	Единица измерения	Значение
1.	Количество привлекаемых наемных работников на дату начала действия патента	чел.
2.	Количество привлекаемых наемных работников на дату окончания действия патента (для получателей субсидии, воспользовавшихся правом, указанным в абзаце 2 пункта 2.3 Положения, и обратившихся за получением субсидии после уплаты одной трети налога, взимаемого в связи с применением патентной системы налогообложения, - на дату обращения за получением субсидии)	чел.
3.	Среднемесячная начисленная заработная плата наемных работников	руб.

     5.  Расчет  размера  субсидии  из бюджета муниципального образования

"Город  Саратов"  на  возмещение  части затрат по уплате налога в связи с

применением патентной системы налогообложения:

N п/п	Наименование показателя	Единица измерения	Значение
1.	Сумма налога к уплате по патенту	руб.
1.1.	В размере одной трети суммы налога к уплате по патенту	руб.
1.2.	В размере двух трети суммы налога к уплате по патенту	руб.
2.	Доля возмещения части затрат по уплате налога по патенту	%	30
3.	Размер субсидии из бюджета муниципального образования "Город Саратов" на возмещение части затрат по уплате налога, взимаемого в связи с применением патентной системы налогообложения (стр.1 (стр. 1.1, 1.2)* стр. 2/100)	руб.

     Примечание:  строки  1.1,  1.2  заполняются  в  отношении  патентов,

полученных на срок от шести месяцев до календарного года

     Прошу предоставить мне субсидию в размере __________________ рублей.

     6.  Предоставление  денежных  средств  прошу производить посредством

зачисления денежных средств на __________________________________________

________________________________________________________________________.

   (наименование банковского учреждения, реквизиты банковского счета)

     7. Настоящим заявитель подтверждает:

     -  задолженность  по  налогам  и страховым взносам в совокупности (с

учетом  имеющейся  переплаты по налогам и страховым взносам) не превышает

300000 рублей;

     -    деятельность  в  качестве  индивидуального  предпринимателя  не

прекращена.

     8. Достоверность представленной информации гарантирую.

     9.  С  условиями  предоставлении субсидий на возмещение части затрат

по  уплате  налога,  взимаемого  в  связи с применением патентной системы

налогообложения,    индивидуальным    предпринимателям,    осуществляющим

деятельность    на    территории  Гагаринского  административного  района

муниципального образования "Город Саратов", согласен.

     10.  Даю  согласие на обработку персональных данных в соответствии с

Федеральным  законом  от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных"

с целью включения _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (наименование субъекта предпринимательства)

в  реестр  субъектов малого и среднего  предпринимательства - получателей

поддержки, а также передачу персональных данных _________________________

__________________________________________________________ третьему лицу.

       (наименование субъекта предпринимательства)

"____" ______________ 20 __ г.          _____________/___________________

                                          (подпись)           (Ф.И.О.)

     МП

     (при наличии)