Приложение

Приложение
к распоряжению Комитета
по социальной политике
Санкт-Петербурга
от 31 мая 2022 г. N 1900-р

Приложение N 2
к Административному регламенту
администрации района Санкт-Петербурга
по предоставлению государственной услуги
по выдаче свидетельства
многодетной семьи в Санкт-Петербурге
(Уникальный реестровый номер 7800000010000041700)

                                              (Форма заявления утверждена

                                                   распоряжением Комитета

                                                   по социальной политике

                                                         Санкт-Петербурга

                                                    от 20.06.2013 N 181-р

                                              "О реализации постановления

                                           Правительства Санкт-Петербурга

                                                    от 22.05.2013 N 343")

/--------------------------------------\

|Заявление принято "___" _________ 20__| В администрации __________ района

|и зарегистрировано под N              | Санкт-Петербурга

|                                      | от Ф. ___________________________

|Специалист                            | И. ______________________________

|                                      | О. ______________________________

\--------------------------------------/ адрес места жительства

                                         (пребывания):

                                         индекс __________________________

                                         _________________________________

                                         _________________________________

                                         _________________________________

                                         тип документа, удостоверяющего

                                         личность ________________________

                                         _________________________________

                                         серия и номер документа

                                         ___________ N ____________

                                         кем выдан _______________________

                                         дата выдачи _____________________

                                         СНИЛС (указать по желанию)

                                         _________________________________

                                         адрес фактического места

                                         проживания ______________________

                                         _________________________________

                                         _________________________________

                                         _________________________________

                                         номер телефона __________________

                                         адрес электронной почты заявителя

                                         (при наличии)

                                         _________________________________

                                Заявление

                о выдаче свидетельства многодетной семьи 

                           в Санкт-Петербурге

     Прошу выдать свидетельство(а) многодетной семьи в Санкт-Петербурге в

соответствии  с  Законом   Санкт-Петербурга   от   09.11.2011   N 728-132

"Социальный  кодекс  Санкт-Петербурга"  и  постановлением   Правительства

Санкт-Петербурга от 22.05.2013 N 343 "О реализации  главы  5  "Социальная

поддержка  семей,  имеющих  детей"  Закона  Санкт-Петербурга  "Социальный

кодекс Санкт-Петербурга" (далее - Постановление)

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     (Ф.И.О. детей, число, месяц,  год  рождения,  адрес   регистрации по

                                 месту жительства)

     При  подаче  заявления  представлены  документы  в    соответствии с

Постановлением:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     Представленные документы после копирования возвращены. Достоверность

сообщенных сведений подтверждаю. Предупрежден(а)  об  ответственности  за

предоставление недостоверных  сведений.  Против  проверки  представленных

сведений, содержащихся в представленных мною документах, не возражаю.

     С   порядком    выдачи    свидетельства          многодетной семьи в

Санкт-Петербурге, утвержденным Постановлением, ознакомлен(а).

     О   наступлении   обстоятельств,   влекущих   прекращение   действия

свидетельства многодетной семьи в  Санкт-Петербурге,  обязуюсь  письменно

сообщить    в    администрацию  __________________________________ района

Санкт-Петербурга в течение  месяца  с  даты  наступления  соответствующих

обстоятельств.

     Уведомление  о  принятом   администрацией   района     решении прошу

выдать/направить (нужное указать):

     [ ] при личном посещении администрации ______________________ района

     Санкт-Петербурга;

     [ ] в структурном подразделении МФЦ* ________________________ района

     Санкт-Петербурга;

     [ ] в электронной форме посредством Портала**;

     [ ] по почте;

     [ ] по электронной почте.

     Результат  предоставления  государственной  услуги   (свидетельство)

прошу выдать (нужное указать):

     [ ] при личном посещении администрации ______________________ района

     Санкт-Петербурга;

     [ ] в структурном подразделении МФЦ*** ______________________ района

     Санкт-Петербурга

________________    __________________________  _________________________

      Дата             подпись заявителя           расшифровка подписи

                    (представителя заявителя)

-------------------------------------------------------------------------

                             линия отреза

     Расписка-уведомление о принятии заявления о  выдаче  свидетельств(а)

многодетной семьи в Санкт-Петербурге (выдается заявителю)

Заявление и документы

приняты               ___________________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество)

__________ ________________________ __________ __________________________

   дата     зарегистрировано под N   подпись      расшифровка подписи

-----------------------------

     * Указанный способ получения уведомления о  принятом  администрацией

района решении доступен для выбора при подаче  запроса  о  предоставлении

государственной услуги посредством МФЦ.

     ** Указанный способ получения уведомления о принятом  администрацией

района решении доступен для выбора при подаче  запроса  о  предоставлении

государственной услуги в электронной форме посредством Портала либо через

МФЦ.

     ***   Указанный   способ   получения    результата    предоставления

государственной  услуги  доступен  для  выбора  при  подаче     запроса о

предоставлении государственной услуги посредством МФЦ.