Приложение N 1. Заявка юридического лица/индивидуального предпринимателя на участие в отборе

Приложение N 1
к Порядку предоставления грантов
в форме субсидий из бюджета
Русско-Полянского муниципального
района Омской области субъектам
малого предпринимательства
и гражданам для организации
собственного дела

                                ЗАЯВКА

  юридического лица/индивидуального предпринимателя на участие в отборе

1	Наименование (полное и сокращенное) юридического лица/индивидуального предпринимателя
2	Ф.И.О., должность руководителя или иного лица (с указанием реквизитов документа, подтверждающего полномочия)
3	Реквизиты свидетельства о внесении записи о создании юридического лица/регистрации в качестве индивидуального предпринимателя в Единый государственный реестр юридических лиц/Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (серия и номер, дата выдачи свидетельства, ОГРН/ОГРНИП)
4	Юридический адрес
5	Фактический адрес
6	Виды деятельности (согласно выписке из ЕГРЮЛ/ЕГРИП, с указанием кодов ОКВЭД)
7	Краткое описание вида деятельности, относящегося к реализации проекта
8	Место реализации проекта
9	Контактные данные (номера телефонов, адрес электронной почты)
10	Контактное лицо (Ф.И.О., должность, телефон)
11	Банковские реквизиты (ИНН/КПП, наименование банка, корреспондентский счет банка, БИК, номер расчетного счета)

     Настоящим  подтверждаю, что участник - юридическое лицо не находится

в   процессе  реорганизации,  ликвидации,  в  отношении  его  не  введена

процедура    банкротства,   деятельность  не  приостановлена  в  порядке,

предусмотренном  законодательством Российской Федерации, а индивидуальный

предприниматель  не  прекратил  деятельность  в  качестве индивидуального

предпринимателя,  участник  не  имеет неисполненной обязанности по уплате

налогов, сборов,

     страховых  взносов,  пеней,  штрафов, процентов, подлежащих уплате в

соответствии   с  законодательством  Российской  Федерации  о  налогах  и

сборах,  а  также  участник  в  полной  мере  соответствует  требованиям

пункта 14 Порядка предоставления грантов  в  форме  субсидий  из  бюджета

Русско-Полянского  муниципального  района Омской области субъектам малого

предпринимательства  в целях стимулирования физических лиц, не являющихся

индивидуальными    предпринимателями,   к  осуществлению  самостоятельной

предпринимательской    деятельности    и   повышения  предпринимательской

активности действующих субъектов малого бизнеса (далее - Порядок).

     У    участника    отсутствует    просроченная    (неурегулированная)

задолженность    по    денежным    обязательствам    перед  муниципальным

образованием Русско-Полянский муниципальный район Омской области.

     Подтверждаю,  что  не  получал средства из бюджета Русско-Полянского

муниципального    района    Омской    области   в  соответствии  с  иными

муниципальными     правовыми     актами      на      цели,      указанные

в подпункте 1 пункта 2 Порядка.

     Вся  информация,  представленная  в настоящей заявке и приложениях к

ней, достоверна.

     Гарантирую обеспечить создание новых рабочих мест в количестве_____.

     Даю        согласие