Приложение 1. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты на ребенка в возрасте от трех до семи лет включительно

"Приложение 1
к Положению о ежемесячной денежной
выплате на ребенка в возрасте от трех до
семи лет включительно

Директору ______________________________________

филиала Государственного бюджетного учреждения

"Чукотский окружной комплексный Центр социального

обслуживания населения"

от гражданина ___________________________________

________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающего по адресу: _________________________

________________________________________________

Контактный телефон: _____________________________

Заявление
о назначении ежемесячной денежной выплаты на ребенка в возрасте от трех до семи лет включительно ¹

Прошу установить ежемесячную денежную выплату на ребенка в возрасте от трех до семи лет включительно (далее - ежемесячная выплата)

1. Сведения О заявителе

Основные Сведения

Фамилия	_________________________________
Имя	_________________________________
Отчество (при наличии)	_________________________________
СНИЛС	_________________________________
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) 2	_________________________________
Дата рождения (дд.мм.гггг)	_________________________________
Семейное положение (в браке никогда не состоял (не состояла), состою в браке, разведен (разведена), вдовец (вдова))	_________________________________
Адрес места жительства 3	_________________________________
Реквизиты записи акта о расторжении (заключении) брака 4	_________________________________ (номер записи акта) _________________________________ (дата составления записи акта) _________________________________ (наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния)
Реквизиты записи акта о смерти супруга (супруги) 5	_________________________________ (номер записи акта) _________________________________ (дата составления записи акта) _________________________________ (наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния) _________________________________ (Ф.И.О. умершего) _________________________________ дата смерти
Место работы 6	_________________________________
ИНН работодателя (налогового агента) 7	_________________________________
Сведения о сумме алиментов, полученных в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи	_________________________________
Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС нетрудоспособного лица, за которым осуществлялся уход в период расчета среднедушевого дохода семьи 8	_________________________________

Дополнительные сведения

Отбывал ( отбывала) наказание в местах лишения свободы в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи Была беременной шесть месяцев и более в период расчета среднедушевого дохода семьи и (или) на момент подачи заявления 9 Была применена мера пресечения в виде заключения под стражу в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи	ДА / НЕТ (нужное подчеркнуть) ______________________ (субъект Российской Федерации, в котором гражданин отбывал наказание) ДА / НЕТ (нужное подчеркнуть) ДА / НЕТ (нужное подчеркнуть) ______________________________ (субъект Российской Федерации, в котором в отношении гражданина применена мера в виде заключения под стражу
Контактные данные (номер телефона, адрес электронной почты)	__________________________________________

2 Сведения о супруге заявителя ¹⁰

Основные сведения

Фамилия	_________________________________
Имя	_________________________________
Отчество (при наличии)	_________________________________
СНИЛС	_________________________________
Гражданство	_________________________________
Реквизиты записи акта о заключении брака	_________________________________ (номер записи акта) _________________________________ (дата составления записи акта) _________________________________ (наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния)
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) 2	_________________________________
Дата рождения (дд.мм.гггг)	_________________________________
Место работы 6	_________________________________
ИНН работодателя (налогового агента) 7	_________________________________
Сведения о сумме полученных в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи, алиментов	_________________________________
Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС нетрудоспособного лица, за которым осуществлялся уход в период расчета среднедушевого дохода семьи 8	_________________________________

Дополнительные сведения

Отбывает в настоящее время или отбывал (отбывала) наказание в местах лишения свободы в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи	ДА / НЕТ (нужное подчеркнуть) ______________________ (субъект Российской Федерации, в котором гражданин отбывает наказание)
В отношении супруга(супруги) применена мера пресечения в виде заключения под стражу или была применена такая мера в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи	ДА / НЕТ (нужное подчеркнуть) ______________________ (субъект Российской Федерации, в котором в отношении гражданина применена мера в виде заключения под стражу)
Была беременной шесть месяцев и более в период расчета среднедушевого дохода семьи и (или) на момент подачи заявления 9	ДА / НЕТ (нужное подчеркнуть)

3. Сведения о детях заявителя ¹¹

Основные сведения

Фамилия	_________________________________
Имя	_________________________________
Отчество (при наличии)	_________________________________
СНИЛС	_________________________________
Гражданство	_________________________________
Реквизиты записи акта о рождении	_________________________________ (номер записи акта) _________________________________ (дата составления записи акта) _________________________________ (наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния)
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) 2	_________________________________
Дата рождения (дд.мм.гггг)	_________________________________
Заявитель является для ребенка	родителем /иным законным представителем (нужное подчеркнуть)

Дополнительные сведения

Обучается в общеобразовательной организации, либо профессиональной образовательной организации или образовательной организации высшего образования по очной форме обучения 12	ДА / НЕТ (нужное подчеркнуть)
Отбывает в настоящее время или отбывал (отбывала) наказание в местах лишения свободы в период, за который рассчитывается среднедушевой доход 13	ДА / НЕТ (нужное подчеркнуть) ___________________ (субъект Российской Федерации, в котором гражданин отбывал наказание)
В отношении ребенка применена мера пресечения в виде заключения под стражу или была применена такая мера в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи. 13	ДА / НЕТ (нужное подчеркнуть) ______________________ (субъект Российской Федерации, в котором в отношении гражданина применена мера в виде заключения под стражу)

4. Сделайте отметку в соответствующем квадрате, если одно или несколько из следующих утверждений о вас или членах вашей семьи является верным на момент подачи заявления

Члены вашей семьи проходят военную службу по призыву, являются военнослужащими, обучающимися в военных профессиональных образовательных организациях и военных образовательных организациях высшего образования и не заключившими контракт о прохождении военной службы.

Члены вашей семьи находятся на полном государственном обеспечении (за исключением заявителя и детей, находящихся под опекой).

Члены вашей семьи находятся на принудительном лечении по решению суда.

На вас или членов вашей семьи зарегистрировано автотранспортное (мототранспортное) средство, предоставленное уполномоченным органом Чукотского автономного округа или муниципального образования в рамках государственной социальной поддержки или стоимость приобретения которого в полном объеме оплачена за счет денежных средств, предоставленных в рамках целевой государственной социальной поддержки на приобретение движимого имущества.

Вы или члены вашей семьи имеют в собственности помещения с назначением "жилое", здания с назначением "жилое", "жилое строение", "жилой дом", земельные участки, предоставленные уполномоченным органом Чукотского автономного округа или муниципального образования в рамках государственной социальной поддержки многодетной семьи или стоимость приобретения которых в полном объеме оплачена за счет денежных средств, предоставленных в рамках целевой государственной социальной поддержки на приобретение недвижимого имущества.

Вы или члены вашей семьи имеют в собственности земельные участки, предоставленные в соответствии с Федеральным законом от 1 мая 2016 года N 119-ФЗ "Об особенностях предоставления гражданам земельных участков, находящихся в государственной или муниципальной собственности и расположенных в Арктической зоне Российской Федерации и на других территориях Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации, и о внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации".

Вы или члены вашей семьи имеют в собственности помещение с назначением "жилое" (его часть), занимаемое заявителем и (или) членом его семьи, страдающим тяжелой формой хронического заболевания, предусмотренного перечнем тяжелых форм хронических заболеваний, при которых невозможно совместное проживание граждан в одной квартире, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации.

Вы или члены вашей семьи имеют в собственности жилое помещение с назначением "жилое" (его часть), признанное в установленном порядке непригодным для проживания.

На вас или членов вашей семьи зарегистрировано автотранспортное (мототранспортное) средство, маломерное судно, самоходная машина или другой вид техники, находящиеся под арестом и (или) в розыске.

Ваша семья имеет статус многодетной.

5. Сделайте отметку в соответствующем квадрате, если одно или несколько из следующих утверждений о вас или членах вашей семьи является верным в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи ¹⁴

Вы или члены вашей семьи получали доходы, полученные от источников за пределами Российской Федерации.

Вы или члены вашей семьи младше 23 лет обучались в общеобразовательной организации, профессиональной образовательной организации или образовательной организации высшего образования по очной форме обучения и не получали стипендию.

Вы или члены вашей семьи получали стипендию и иные денежные выплаты, предусмотренные законодательством Российской Федерации, выплачиваемые лицам, обучающимся в профессиональных образовательных организациях и образовательных организациях высшего образования, лицам, обучающимся по очной форме по программам подготовки научных и научно-педагогических кадров, и лицам, обучающимся в духовных образовательных организациях, а также компенсационные выплаты указанным категориям граждан в период их нахождения в академическом отпуске по медицинским показаниям.

Вы или члены вашей семьи проходили военную службу по призыву.

Вы или члены вашей семьи получали ежемесячное пожизненное содержание судей, вышедших в отставку.

Вы или члены вашей семьи получали компенсации, выплачиваемые государственным органом или общественным объединением за время исполнения государственных или общественных обязанностей.

Вы или члены вашей семьи проходили непрерывное лечение длительностью свыше трех месяцев, вследствие чего временно не могли осуществлять трудовую деятельность.

Вы или члены вашей семьи получали доходы, полученные в рамках применения специального налогового режима "Налог на профессиональный доход".

Вы или члены вашей семьи получали единовременное пособие при увольнении с военной службы, службы в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органах федеральной службы безопасности, органах государственной охраны, органах внутренних дел Российской Федерации, таможенных органах Российской Федерации, войсках национальной гвардии Российской Федерации, органах принудительного исполнения Российской Федерации, Главном управлении специальных программ Президента Российской Федерации, а также из иных органов, в которых законодательством Российской Федерации предусмотрено прохождение федеральной государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью.

Вы или члены вашей семьи получали пенсии для лиц, проходящих (проходивших) военную службу, службу в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органах федеральной службы безопасности, органах государственной охраны, органах внутренних дел Российской Федерации, таможенных органах Российской Федерации, войсках национальной гвардии Российской Федерации, органах принудительного исполнения Российской Федерации, Главном управлении специальных программ Президента Российской Федерации, а также в иных органах, в которых законодательством Российской Федерации предусмотрено прохождение федеральной государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью.

Вы или члены вашей семьи получали пенсии для лиц, проходящих (проходивших) военную службу, службу в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органах федеральной службы безопасности, органах государственной охраны, органах внутренних дел Российской Федерации, таможенных органах Российской Федерации, войсках национальной гвардии Российской Федерации, органах принудительного исполнения Российской Федерации, Главном управлении специальных программ Президента Российской Федерации, а также в иных органах, в которых законодательством Российской Федерации предусмотрено прохождение федеральной государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью.

6. Сделайте отметку в соответствующем квадрате для определения способа осуществления ежемесячной выплаты

через кредитную организацию:

наименование кредитной организации	_______________________________
БИК кредитной организации	_______________________________
Номер счета заявителя	_______________________________

через почтовое отделение:

Адрес получателя			____________________________________
Номер почтового отделения			____________________________________
Дата	"__"	_____________		20	__	г.	Подпись заявителя	_____________

______________________________

¹  _{В случае обращения с целью изменения способа доставки ежемесячной денежной выплаты заявление подается по форме согласно приложению к настоящему заявлению.}

²  _{В случае указания в качестве документа, удостоверяющего личность, паспорта гражданина Российской Федерации указываются серия и номер, дата выдачи паспорта, код подразделения, выдавшего паспорт, наименование органа, выдавшего паспорт.}

_{В случае указания в качестве документа, удостоверяющего личность, свидетельства о рождении указываются реквизиты записи акта о рождении: номер записи акта, дата составления записи акта, наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния.}

³  _{Указывается адрес места жительства (пребывания). В случае отсутствия подтвержденного места жительства (пребывания), может быть указан адрес фактического проживания.}

⁴  _{Указываются реквизиты записи акта о расторжении брака в случае, если заявитель указал в графе "Семейное положение" статус "разведен (разведена)". Указываются реквизиты записи акта о заключении брака в случае, если заявитель указал в графе "Семейное положение", "вдовец (вдова)".}

⁵  _{Указываются в случае, если заявитель указал в графе "Семейное положение" статус "вдовец (вдова)".}

⁶  _{Указывается в случае, если заявитель и (или) его супруг (супруга) являются военнослужащими, сотрудниками учреждений и органов уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органов федеральной службы безопасности, органов государственной охраны, органов внутренних дел Российской Федерации, таможенных органов Российской Федерации, войск национальной гвардии Российской Федерации, органов принудительного исполнения Российской Федерации, Главного управления специальных программ Президента Российской Федерации.}

⁷  _{Указывается в случае, если заявитель и (или) его супруг (супруга) являются военнослужащими, сотрудниками войск национальной гвардии Российской Федерации, органов принудительного исполнения Российской Федерации, таможенных органов Российской Федерации, Главного управления специальных программ Президента Российской Федерации.}

⁸  _{Указываются в случае, если заявитель и (или) член его семьи осуществляли уход за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет, или инвалидом с детства I группы, или инвалидом I группы, или престарелым, нуждающимся по заключению лечебного учреждения в постоянном постороннем уходе либо достигшим возраста 80 лет в период расчета среднедушевого дохода семьи. В случае одновременного ухода за несколькими нетрудоспособными лицами в данный период указываются сведения по каждому нетрудоспособному лицу.}

⁹  _{Заполняется для лиц женского пола.}

¹⁰  _{Заполняется в случае, если заявитель указал в графе "Семейное положение" статус "состою в браке".}

¹¹  _{Заполняется на каждого ребенка, входящего в состав семьи, в отдельности.}

¹²  _{Заполняется в случае, если ребенку больше 18 лет.}

¹³  _{Заполняется в случае, если ребенку больше 14 лет.}

¹⁴  _{Заявитель с целью уточнения среднедушевого дохода семьи вправе представить документы, подтверждающие:}

_{сумму дохода от занятий предпринимательской деятельностью, включая доходы, полученные в результате деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства, в том числе созданного без образования юридического лица, и дохода от осуществления частной практики в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи;}

_{сумму дохода по договорам авторского заказа, об отчуждении исключительного права на результаты интеллектуальной деятельности в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи;}

_{сумму дохода за вычетом расходов от деятельности с применением упрощенной системы налогообложения (в случае, если гражданин выбрал в качестве объекта налогообложения доходы), системы налогообложения в виде единого налога на вмененный доход для отдельных видов деятельности, патентной системы налогообложения в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи;}

_{гранты, субсидии и другие поступления, имеющие целевой характер расходования и предоставляемые в рамках поддержки предпринимательства.}

Согласие
на обработку персональных данных

Я,_______________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя/законного представителя несовершеннолетнего или недееспособного лица, члена семьи, представителя по доверенности)

_______________________ N _____________ выдан ____________________________________

_________________________________________________________________________________

(вид документа, удостоверяющего личность, серия и номер, кем и когда)

проживающий(ая) по адресу:________________________________________________________

________________________________________________________________________________,

настоящим даю своё согласие на обработку и использование в Государственном бюджетном учреждении "Чукотский окружной комплексный Центр социального обслуживания населения" (далее - ГБУ "ЧОКЦСОН"), филиале ГБУ "ЧОКЦСОН", пункте социального обслуживания ГБУ "ЧОКЦСОН", расположенном по адресу: Чукотский автономный округ________________________________________, моих персональных данных и персональных данных несовершеннолетнего/ недееспособного лица ________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)), содержащихся в настоящем заявлении, представленных мною документах к нему, а также документах, полученных в порядке межведомственного информационного взаимодействия в соответствии с указанным в заявлении видом социальной поддержки согласно пункту 4.10, 4.28 раздела 4 Положения о ежемесячной денежной выплате на ребенка в возрасте от трех до семи лет включительно, утвержденного Постановлением Правительства Чукотского автономного округа от 21 мая 2020 года N 241 "Об утверждении Положения о ежемесячной денежной выплате на ребенка в возрасте от трех до семи лет включительно".

Согласие даётся мной для назначения и получения ежемесячной денежной выплаты на ребенка в возрасте от трех до семи лет включительно.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении моих персональных данных, персональных данных несовершеннолетнего или недееспособного лица (нужное подчеркнуть), которые необходимы для достижения указанной цели, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными, персональными данными несовершеннолетнего или недееспособного лица (нужное подчеркнуть).

Я ознакомлен(а) с тем, что:

согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего согласия до отзыва его моим письменным заявлением или до достижения цели обработки персональных данных;

в случае отзыва согласия на обработку персональных данных ГБУ "ЧОКЦСОН", филиал ГБУ "ЧОКЦСОН", пункт социального обслуживания ГБУ "ЧОКЦСОН", вправе продолжить обработку персональных данных без согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных";

персональные данные, предоставляемые в отношении третьих лиц, будут обрабатываться только в целях осуществления и выполнения функций, полномочий и обязанностей, возложенных на ГБУ "ЧОКЦСОН", филиал ГБУ "ЧОКЦСОН", пункт социального обслуживания ГБУ "ЧОКЦСОН".

_________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись лица, давшего согласие, дата подачи заявления)

Разъяснения
субъекту персональных данных юридических последствий отказа в предоставлении своих персональных данных

Я,______________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

ознакомлен(а) с тем, что в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг", Положением о ежемесячной денежной выплате на ребенка в возрасте от трех до семи лет включительно, утвержденного Постановлением Правительства Чукотского автономного округа от 21 мая 2020 года N 241 "Об утверждении Положения о ежемесячной денежной выплате на ребенка в возрасте от трех до семи лет включительно", Департаментом социальной политики Чукотского автономного округа определён перечень персональных данных, которые субъект персональных данных обязан представить уполномоченным лицам ГБУ "ЧОКЦСОН", филиала ГБУ "ЧОКЦСОН" пункта социального обслуживания ГБУ "ЧОКЦСОН", в связи с назначением ежемесячной денежной выплаты на ребенка в возрасте от трех до семи лет включительно.

Мне разъяснены юридические последствия отказа предоставить свои персональные данные и персональные данные несовершеннолетнего или недееспособного лица (нужное подчеркнуть) (подписать согласие на обработку персональных данных) уполномоченным лицам ГБУ "ЧОКЦСОН", филиала ГБУ "ЧОКЦСОН" пункта социального обслуживания ГБУ "ЧОКЦСОН".

_______________________		___________________________
(дата)		(подпись)

-----------------------------------------------------------------------------------------------------

(линия отреза)

Расписка

От ____________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) специалиста принявшего документы)

Документы, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление о предоставлении ежемесячной денежной выплаты на ребенка в возрасте от трех до семи лет включительно

1. _______________________________________________________________________ ______

2. _______________________________________________________________________ ______

3. _______________________________________________________________________ ______

приняты, проверены и зарегистрированы под номером ______________

Общее количество листов _____________

Номер контактного телефона специалиста _________________________

Дата приёма заявления "___" ________________ 20__ г.

____________________ __________________________________________________________

(подпись специалиста) (фамилия, имя, отчество (при наличии) специалиста)

Приложение
к заявлению о назначении ежемесячной
денежной выплаты на ребенка в возрасте
от трех до семи лет включительно

Директору __________________________________

филиала Государственного бюджетного учреждения

"Чукотский окружной комплексный Центр

социального обслуживания населения"

от гражданина ________________________________

_____________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

Контактный телефон: __________________________

От
Фамилия	__________________________________________
Имя	__________________________________________
Отчество (при наличии)	__________________________________________
СНИЛС	__________________________________________
Паспортные данные (серия, дата выдачи, выдавший орган)	__________________________________________
Адрес места жительства по месту постоянной регистрации или адрес места жительства по месту пребывания	__________________________________________

Прошу ежемесячную выплату выплачивать через:

через кредитную организацию:

наименование кредитной организации	_______________________________
БИК кредитной организации	_______________________________
Номер счета заявителя	_______________________________

через почтовое отделение:

Адрес получателя			____________________________________
Номер почтового отделения			____________________________________
Дата	"__"	_____________		20	__	г.	Подпись заявителя	_____________