Приложение N 2. Заявление об обследовании и разрешении вырубки (сносе) деревьев и кустарников на земельном участке

Приложение N 2
к Порядку вырубки
(сноса) деревьев и
кустарников на территории
муниципального образования
город Ноябрьск

                             ФОРМА

                                       Начальнику управления

                                       жилищно-коммунального хозяйства,

                                       транспорта, энергетики и связи

                                       Администрации города Ноябрьска

                                       __________________________________

                                              (фамилия, инициалы)

                                       __________________________________

                                             (наименование, ОГРН

                                              юридического лица,

                                       __________________________________

                                           Ф.И.О. физического лица)

                                       __________________________________

                                      (юридический или фактический адрес,

                                       __________________________________

                                        номер телефона, для физического

                                                 лица - адрес,

                                       __________________________________

                                       номер телефона, паспортные данные)

                              Заявление

     Прошу  Вас провести обследование и разрешить вырубку (снос) деревьев

и кустарников на земельном участке, расположенном по адресу______________

________________________________________________________________________,

с кадастровым N __________________, площадью_________________ м2, в связи

с_______________________________________________________________________,

    (указать цель проведения вырубки (сноса) деревьев и кустарников)

в кол-ве _______ шт., __________________, _______________________________

(вид насаждений) (качественная характеристика)

на основании ___________________________________________________________.

                 (указать правоустанавливающие документы на земельный

                  участок, разрешение на строительство (при наличии)

     Работы   по  вырубке  (сносу)  деревьев  и  кустарников  планируется

проводить с________________________________по ___________________________

       (указать временные рамки проведения работ по вырубке

                (сносу) деревьев и кустарников)

     Ответственное  лицо  за проведение работ по вырубке (сносу) деревьев

и кустарников____________________________________________, номер телефона

_____________________________________________.

     Приложение:  схема  с  отображением  планируемых  к  вырубке (сносу)

деревьев  и кустарников на _____л. в _____ экз. (составляется в свободной

форме).

"___" _____________ 20___ г. _______________ ____________________________

                               (подпись)        (Ф.И.О. руководителя,

                                                  физического лица)

М.П.