Приложение 5. Протокол опроса

Приложение 5
к распоряжению
Департамента торговли
и услуг города Москвы
от 29.12.2021 N 667

(Типовая форма)

Отметка о размещении (дата и учетный номер) в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий, QR-код *

Протокол опроса

Дата составления: "__" _________ 20__ г.

Место составления: __________________________________________________

В соответствии со статьей 78 Федерального закона от 31 июля 2020 г. N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации", постановлением Правительства Москвы от 2 ноября 2021 г. N 1719-ПП "Об утверждении Положения о региональном государственном контроле (надзоре) в области розничной продажи алкогольной и спиртосодержащей продукции" и на основании ________________________________________________________________

___________________________________________________________________

(дата и номер решения о проведении контрольного (надзорного) мероприятия)

по адресу

___________________________________________________________________

(место проведения опроса)

в целях оценки соблюдения обязательных требований:

___________________________________________________________________

(указываются организационно-правовая форма, наименование, ИНН юридического лица, фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя)

проведен опрос:

1. Фамилия, имя, отчество, должность (при наличии), контролируемого лица (представителя)
2. Дата рождения
3. Место рождения
4. Адрес регистрации по месту жительства (пребывания)
5. Телефон
6. Иная информация
	(под иной информацией понимается для контролируемого лица: должность, наименование организации, собственник или арендатор помещений; для представителя - реквизиты доверенности, дата выдачи и срок действия)

Перед началом опроса контролируемому лицу (представителю) разъяснено, что опрос проводится с целью уточнения информации, имеющей значение для проведения оценки соблюдения контролируемым лицом обязательных требований в области розничной продажи алкогольной и спиртосодержащей продукции.

Данные об опрашиваемом лице, указанные в пунктах 1 - 6 протокола, верны.

Контролируемое лицо	___________________ (фамилия, инициалы)	___________ (подпись)
Представитель контролируемого лица	___________________ (фамилия, инициалы)	___________ (подпись)

По существу контролируемое лицо (представитель) пояснил следующее:

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

(излагаются устные ответы контролируемого лица (представителя)

___________________________________________________________________

Протокол прочитан
		(лично или по просьбе контролируемого лица (представителя) вслух должностным лицом Департамента торговли и услуг города Москвы)

С моих слов записано верно, достоверность подтверждаю
(фамилия, инициалы, должность опрошенного лица)
		(подпись)

(фамилия, инициалы, должность должностного лица Департамента торговли и услуг города Москвы, составившего протокол)
		(подпись)

----------------------

* Отметки размещаются после реализации указанных в них действий