Приложение 5. Заявление о выдаче дубликата квалификационного аттестата

Приложение 5
к Административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги по выдаче квалификационных
аттестатов

Руководителю Государственной

жилищной инспекции

Камчатского края

от ______________________________

Заявление
о выдаче дубликата квалификационного аттестата

Прошу выдать дубликат квалификационного аттестата (оригинал прилагаю, исключение в случае утраченного) взамен _______________________________________________________________________

(указать причину - утраченного/поврежденного/испорченного (выбрать нужное))

от "__" ____________ 20__ г. N _____________________________________________ на имя:

__________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее, если имеется) претендента)

Адрес электронной почты, по которому направляется уведомление о месте и времени выдачи дубликата квалификационного аттестата: ____________________________________________________

Номер контактного телефона (факс): _________________________________________________

"__" ____________ 20__ г. __________________________________________________________

(дата подачи заявления) (подпись) (Ф.И.О заявителя)

_______________________________

^* _{Заполняется в случае подачи заявления о выдаче дубликата квалификационного аттестата представителем заявителя на основании доверенности, заверенной в установленном порядке, оригинал доверенности прикладывается к заявлению.}

_______________________________

Доверенность N ________________________________ "__" _____________ 20__ г.

выдана _________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество (если имеется) доверенного (уполномоченного) лица заявителя

"__" ____________ 20__ г. __________________________________________________________

(дата подачи заявления) (подпись) (Ф.И.О доверенного лица)