Приложение 4. Заявление о переоформлении квалификационного аттестата

Приложение 4
к Административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги по выдаче квалификационных
аттестатов

Руководителю Государственной

жилищной инспекции Камчатского края

от __________________________

Заявление
о переоформлении квалификационного аттестата

Прошу ранее выданный квалификационный аттестат (оригинал прилагаю)

от "__" ____________ 20__ г. N _____________________________ на имя:

_________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) претендента)

переоформить на имя: _____________________________________________________________

(указать новую фамилию, имя, отчество (при наличии) претендента)

основание (копию прилагаю):

__________________________________________________________________________________

(указать причину, наименование документа, дату, серию, номер)

__________________________________________________________________________________

Адрес электронной почты, по которому направляется уведомление о месте и времени выдачи переоформленного квалификационного аттестата: _____________________________________________

Номер контактного телефона (факс): __________________________________________________

"__" _____________ 20__ г. _________________________________________________________

(дата подачи заявления) (подпись) ( Ф.И.О заявителя)

_______________________________

^* _{Заполняется в случае подачи заявления о переоформлении и выдаче квалификационного аттестата представителем заявителя на основании доверенности, заверенной в установленном порядке, оригинал доверенности прикладывается к заявлению.}

_______________________________

Доверенность N _________________ "__" ______________ 20__ г.

выдана ___________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество (если имеется) доверенного (уполномоченного) лица заявителя

"__" ____________ 20__ г. ___________________________________________________________

( дата подачи заявления) ( подпись) (Ф.И.О доверенного лица)