Приложение. Форма заявки на участие в краевом конкурсе "Лучший реализованный проект благоустройства общественной территории"

Приложение
к Порядку проведения краевого конкурса
"Лучший реализованный проект
благоустройства общественной территории"

Форма
заявки на участие в краевом конкурсе "Лучший реализованный проект благоустройства общественной территории"

Прошу рассмотреть заявку ___________________________________________

                          (наименование муниципального образования)

для участия  в   краевом   конкурсе  "Лучший  реализованный   проект

благоустройства общественной территории" в категории: _____________.

                                                    ("город"/"село")

С условиями проведения конкурса и методикой оценки конкурсных заявок

ознакомлен  и  согласен.   Достоверность   представленных  в составе

конкурсной заявки документов и информации подтверждаю.

Краткая информация по проекту благоустройства общественной территории
1	2	3
1	Наименование реализованного проекта
2	Вид общественной территории, на которой был реализован проект (площадь, парк, сквер, пешеходная зона и т.п.)
3	Адрес общественной территории (при отсутствии, адрес улиц, в границах которых находится общественная территория)
4	Наименование заказчика на выполнение работ по проекту	:
5	Наименование проектной организации, разработавшей проект благоустройства
6	Наименование генерального подрядчика на выполнения работ по проекту
7	Наименование органа/организации, обеспечившего строительный контроль
8	Перечень работ, выполненных по проекту (по видам работ)
9	Стоимость работ, всего (рублей):
	в том числе профинансированных за счет средств:
	федерального бюджета:
	краевого бюджета
	местного бюджета
	внебюджетных источников

Контактная    информация    должностного     лица,    ответственного

за предоставление конкурсной заявки и материалов к ней:

ФИО ________________________________________________________________

Должность __________________________________________________________

Телефон ____________________________________________________________

E-mail _____________________________________________________________

Перечень прилагаемых документов:

1) _________________________________________________________________

2) _________________________________________________________________

и т.д.

Глава

муниципального образования  _________________   ____________________

                                (подпись)               (ФИО)