Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
Правительства Орловской области
от 30 мая 2022 г. N 294

Приложение 1
к Порядку предоставления
гражданам, обеспечиваемым жилыми
помещениями в соответствии с Федеральным
законом от 27 мая 1998 года N 76-ФЗ "О
статусе военнослужащих" и Федеральным
законом от 8 декабря 2010 года N 342-ФЗ
"О внесении изменений в Федеральный закон
"О статусе военнослужащих" и об обеспечении
жилыми помещениями некоторых категорий
граждан", жилых помещений в собственность
бесплатно или по договору социального найма
и единовременной денежной выплаты на
приобретение или строительство жилого помещения

Форма

                              Руководителю органа местного самоуправления

                              ___________________________________________

                              (указываются полное наименование должности,

                                       Ф. И. О. руководителя)

                              гражданина(-ки) __________________________,

                                   (указываются Ф. И. О. гражданина(-ки)

                              проживающего(-ей) по адресу: ______________

                              __________________________________________,

                             заявление.

                  I. Общие сведения о заявителе

     Фамилия, имя, отчество (при наличии):_______________________________

________________________________________________________________________.

     Документ, удостоверяющий личность заявителя (кем и когда выдан): ___

________________________________________________________________________.

     Контактный телефон ________________________________________________.

  II. Характеристика занимаемого жилого помещения (нужное подчеркнуть)

     Вид жилого помещения, в котором в настоящее время проживаю:

     1) жилой дом, часть дома;

     2) квартира, часть квартиры;

     3) комната.

     Форма собственности жилого помещения:

     1) частный жилищный фонд (собственность гражданина или  юридического

лица);

     2) государственный жилищный фонд;

     3) муниципальный   жилищный   фонд   (собственность   муниципального

образования).

     Назначение жилого помещения:

     1) жилищный фонд социального использования (по договору  социального

найма жилого помещения);

     2) специализированный  жилищный  фонд  (служебное  жилое  помещение,

общежитие, маневренный  жилой  фонд,  жилое  помещение  в  домах  системы

социального    обслуживания    населения,    жилое    помещение    фонда,

предназначенное для временных переселенцев (беженцев),  жилое  помещение,

предназначенное для социальной защиты отдельных категорий граждан);

     3) индивидуальный жилищный фонд (жилое помещение частного  жилищного

фонда, предназначенное для  проживания  собственника,  его  семьи и (или)

иных граждан на условиях  безвозмездного  пользования,  жилое  помещение,

находящееся в собственности юридических лиц);

     4) жилищный   фонд  коммерческого  использования  (жилое  помещение,

которое  используется для  проживания  граждан  на  условиях  возмездного

пользования, договора и предоставлено собственниками  помещения  лицам во

владение и (или) в пользование).

     Детальная характеристика жилого помещения:

     1) квартира в многоквартирном доме:  число  комнат _________,  общая

площадь (кв. м) _______, жилая площадь (кв. м) ______;

     2) индивидуальный жилой дом, часть дома: число комнат _____________,

общая площадь (кв. м) _________, жилая площадь (кв. м) _________, площадь

земельного участка (кв. м) _______;

     3) комната (комнаты) в коммунальной квартире: число комнат ________,

общая площадь (кв. м) ______, жилая площадь (кв. м) ______;

     4) комната (комнаты) в общежитии: площадь  комнаты (комнат)  (кв. м)

_________.

   III. Состав семьи, члены которой имеют право на обеспечение жилым

 помещением посредством предоставления его в собственность бесплатно или

   по договору социального найма либо на предоставление единовременной

   денежной выплаты на приобретение или строительство жилого помещения

N	Фамилия, имя, отчество (при наличии) члена семьи	Отношение к заявителю	Пол	Дата рождения

     IV. Последующее использование имеющегося жилого помещения

     Имеющееся жилое помещение (нужное подчеркнуть): освобождается; в нем

остаются проживать _______человек.

                 V. Недвижимое имущество семьи

     Другое жилье, находящееся в собственности членов семьи: ____________

________________________________________________________________________.

   (указать Ф. И. О. собственника, документ, подтверждающий право

                    собственности и адрес)

     VI. Выбираемая форма предоставления меры социальной поддержки

                       по обеспечению жильем

     Предоставление    (нужное    подчеркнуть):    жилого    помещения  в

собственность  бесплатно; жилого помещения по договору социального найма;

единовременной  денежной выплаты на приобретение или строительство жилого

помещения.

     Полноту и достоверность сведений подтверждаю.

     Я и члены  моей  семьи  даем  согласие  в  соответствии со статьей 9

Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных"

на автоматизированную, а также без  использования  средств  автоматизации

обработку моих персональных данных  и  персональных  данных  членов  моей

семьи,  а  именно  на  совершение  действий,  предусмотренных  пунктом  3

статьи 3 Федерального  закона "О  персональных  данных",  со  сведениями,

представленными мной в _________________________________________________.

                        (наименование органа местного самоуправления)

     Настоящее    согласие    дается    до    истечения  сроков  хранения

соответствующей    информации    или   документов,  содержащих  указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

     С    порядком    выбираемой  формы  предоставления  меры  социальной

поддержки  по обеспечению жильем, перечнем документов, представляемых для

перечисления средств федерального бюджета, ознакомлен(-а).

     На  снятие с учета в качестве нуждающегося в жилом помещении в связи

с  обеспечением  жилым  помещением в форме ______________________________

согласен (согласна).

     ________________________________________ ______________ ____________

      (Фамилия, имя, отчество (при наличии)     (подпись)       (дата)

                   заявителя)

     ________________________________________ ______________ ____________

      (Фамилия, имя, отчество (при наличии)     (подпись)       (дата)

    совершеннолетнего члена семьи заявителя)

     ________________________________________ ______________ ____________

      (Фамилия, имя, отчество (при наличии)     (подпись)       (дата)

     совершеннолетнего члена семьи заявителя)