Приложение 3. Типовая форма согласия на обработку персональных данных, разрешенных субъектом персональных данных для распространения

Приложение 3
к Положению

                          ТИПОВАЯ ФОРМА СОГЛАСИЯ

                на обработку персональных данных, разрешенных

            субъектом персональных данных для распространения <*>

Я, _____________________________________________________________________,

                  фамилия, имя, отчество (при наличии)

номер телефона _________________________________________________________,

адрес электронной почты _________________________________________________

или почтовый адрес _____________________________________________________,

в соответствии со статьей 10.1 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных" заявляю о согласии на распространение

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    сведения об операторе-организации - наименование, адрес, указанный в

     Едином государственном реестре юридических лиц, идентификационный

     номер налогоплательщика, основной государственный регистрационный

           номер (если он известен субъекту персональных данных)

с использованием следующих информационных ресурсов:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 сведения об информационных ресурсах оператора <**> , посредством которых

  будет осуществляться предоставление доступа неограниченному кругу лиц

   и иные действия с персональными данными субъекта персональных данных

моих персональных данных с целью ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в следующем порядке:

Категория персональных данных <***>	Перечень персональных данных <****>	Разрешаю распространение персональных данных (да/нет)	Запреты на передачу (кроме предоставления доступа) персональных данных оператором неограниченному кругу лиц <*****> (заполняется по желанию)	Запреты на обработку или условия обработки персональных данных (кроме получения доступа) неограниченным кругом лиц (заполняется по желанию)
1	2	3	4	5
персональные данные
специальные категории персональных данных
биометрические персональные данные
Срок действия настоящего согласия с по <******>

     Я    ознакомлен    (а)    с   тем,  что  передача  (распространение,

предоставление,   доступ)  персональных  данных,  указанных  в  настоящем

согласии  и  разрешенных мной для распространения, должна быть прекращена

в  любое  время по моему требованию, оформленному в соответствии с частью

12    статьи    10.1   Федерального  закона  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О

персональных данных".

" ___ " ____________ ____ г.              ___________/___________________

                                           (подпись, расшифровка подписи)

_____________________________

     <*>  настоящая форма подлежит заполнению лицами, персональные данные

которых планируется распространить оператором.

     Согласие  на  обработку  персональных  данных, разрешенных субъектом

персональных  данных  для распространения, к ходатайству не заполняется в

случае  если соответствующее согласие предоставлено оператору гражданином

(субъектом  персональных  данных) с использованием информационной системы

уполномоченного органа по защите прав субъектов персональных данных;

     <**>  указывается адрес информационного ресурса оператора, состоящий

из  наименования протокола (http или https), сервера (www), домена, имени

каталога на сервере и имя файла вебстраницы);

     <***>  указываются  категории  персональных данных, перечень которых

приведен в согласии;

     <****>  указываются  персональные  данные,  которые  необходимы  для

достижения  целей,  для  которых  берется  настоящее  согласие,  с учетом

пункта  6  Приказа  Роскомнадзора  от  24.02.2021  N 18  "Об  утверждении

требований  к  содержанию  согласия  на  обработку  персональных  данных,

разрешенных субъектом персональных данных для распространения";

     <*****>  условия,  при  которых полученные персональные данные могут

передаваться  оператором,  осуществляющим  обработку персональных данных,

только  по  его  внутренней сети, обеспечивающей доступ к информации лишь

для    строго    определенных    сотрудников,    либо   с  использованием

информационно-телекоммуникационных  сетей,  либо  без передачи полученных

персональных    данных  (заполняется  по  желанию  субъекта  персональных

данных);

     <******>  указывается точная дата либо событие, наступление которого

влечет окончание срока действия согласия.