Приложение N 6. Форма N3. Сведения о поступлении денежных средств на специальный избирательный счет кандидата при проведении выборов Главы Удмуртской Республики

Приложение N 6
к Инструкции о порядке формирования
и расходования денежных средств
избирательных фондов кандидатов
при проведении выборов
Главы Удмуртской Республики

Форма N 3

Сведения
о поступлении денежных средств на специальный избирательный счет кандидата при проведении выборов Главы Удмуртской Республики

                    По состоянию на "_____" _____________ 20___ года

____________________________________________________________________

                 (фамилия, имя и отчество кандидата)

____________________________________________________________________

       (номер специального избирательного счета, наименование

                           и адрес банка)

Входящий остаток ___________________________________________________

                                  (сумма прописью)

Поступило средств за период с _____________ по ______________ всего:

                                 (дата)            (дата)

______________________________________________________, в том числе:

                   (сумма прописью)

Дата зачисления средств на счет	Источник поступления средств*(2)	Реквизиты, идентифицирующие юридическое лицо или гражданина осуществивших перечисление средств	Сумма, руб.	Виды поступлений	Документ, подтверждающий поступление средств
1	2	3	4	5	6
Пример заполнения формы:
17.07.2022	Кандидат Петров Петр Петрович, 01.09.1977, Удмуртская Республика, г. Ижевск, ул. Центральная, д. 25, кв. 40	Паспорт: 0000 000000, Г: RUS	100 000,00	Собственные средства кандидата		Платежное поручение N ___ от ___________
24.07.2022	Иванов Иван Иванович, 25.08.1974 г.р., Удмуртская Республика, г. Ижевск, ул. Цветочная, д.30, кв.50	Паспорт: 0000 000000, Г: RUS	10 000,00	Пожертвование		Платежное поручение N ___ от ___________
01.08.2022	ООО "Ромашка", 15.05.2010, р/с 00000000000000000000 ПАО Сбербанк г. Ижевск, ограничения, предусмотренные п. 6 ст. 58 ФЗ от 12.06.2002 года N 67-ФЗ, отсутствуют	ИНН 0000000000	300 000,00	Пожертвование юридического лица		Платежное поручение N ___ от ___________
02.08.2022	Региональное отделение политической партии "______", р/с 00000000000000000000 ПАО Сбербанк	ИНН 0000000000	500000,00	Собственные средства избирательного объединения, выдвинувшего кандидата		Платежное поручение N ___ от ___________

Руководитель _________________________

               (наименование банка)

М.П.           _________________ (подпись, дата, инициалы, фамилия,)

_____________________________

*(2) Для гражданина указываются: фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, данные паспорта (серия, номер) или заменяющего его документа, информация о гражданстве; для юридического лица указываются: ИНН, наименование, дата регистрации, банковские реквизиты, отметка об отсутствии ограничений предусмотренных пунктом 6 статьи 58 Федерального закона от 12 июня 2002 года N 67-ФЗ "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации"; для собственных средств избирательного объединения указывается наименование избирательного объединения (ИНН, банковские реквизиты); для собственных средств кандидата - фамилия, имя, отчество кандидата (могут дополнительно указываться дата рождения, адрес места жительства, серия и номер паспорта или заменяющего его документа, информация о гражданстве).