Приложение 1. Заявление об осуществлении единовременной денежной выплаты

Приложение 1
к Порядку предоставления
дополнительной меры социальной
поддержки военнослужащим, лицам,
проходящим службу в войсках национальной
гвардии Российской Федерации и имеющим
специальное звание полиции, принимающим
участие в специальной военной операции на
территориях Донецкой Народной Республики,
Луганской Народной Республики и Украины,
проживающим на территории Орловской области

Форма

                                                 Заведующему

                                         отделом (филиалом) казенного

                                         учреждения Орловской области

                                      "Областной центр социальной защиты"

                                      по _________________________ району

                                      __________________________________,

                                           (Ф. И. О. заведующего)

                                      адрес: ____________________________

                                      __________________________________,

                                      от ________________________________

                                      __________________________________,

                                            (Ф. И. О. заявителя)

                                      проживающего по адресу: ___________

                                      ___________________________________

                                       (почтовый индекс, район (город),

                                      __________________________________,

                                         улица, дом, корпус, квартира)

                                      ___________________________________

                                    (сведения о документе, удостоверяющем

                                      ___________________________________

                                        личность (наименование, номер,

                                      __________________________________,

                                              кем и когда выдан)

                                      номер контактного телефона: _______

                                      __________________________________,

                                      адрес эл. почты: __________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  осуществить мне единовременную денежную выплату в размере 500

000  рублей  в  связи  с  получением  ранения  (контузии, травмы, увечья)

(нужное  подчеркнуть)  в  ходе проведения специальной военной операции на

территориях  Донецкой  Народной Республики, Луганской Народной Республики

и Украины.

     К заявлению прилагаю: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

             (перечень прилагаемых документов)

     Я    даю    свое  согласие  на  обработку  в  установленном  порядке

должностными  лицами  отдела  (филиала)  казенного  учреждения  Орловской

области  "Областной  центр  социальной  защиты  населения"  по  _________

району,  Департамента  социальной защиты, опеки и попечительства, труда и

занятости    Орловской    области    моих  персональных  данных  в  целях

осуществления  единовременной  денежной  выплаты  военнослужащим,  лицам,

проходящим  службу  в войсках национальной гвардии Российской Федерации и

имеющим  специальное  звание  полиции,  принимающим участие в специальной

военной  операции  на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской

Народной  Республики  и  Украины,  получившим  ранение (контузию, травму,

увечье) в ходе проведения специальной военной операции.

     Перечень  действий  с  персональными  данными:  ввод  в базу данных,

смешанная  обработка,  передача юридическим лицам на основании соглашений

с  соблюдением  конфиденциальности  передаваемых  данных и использованием

средств  криптозащиты.  Порядок отзыва согласия на обработку персональных

данных - на основании заявления субъекта персональных данных.

     Достоверность сообщаемых мной сведений подтверждаю.

     Об    ответственности    за   представление  документов  с  заведомо

недостоверными  сведениями,  влияющими  на предоставление меры социальной

поддержки  в  виде единовременной денежной выплаты военнослужащим, лицам,

проходящим  службу  в войсках национальной гвардии Российской Федерации и

имеющим  специальное  звание  полиции,  принимающим участие в специальной

военной  операции  на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской

Народной  Республики  и  Украины,  получившим  ранение (контузию, травму,

увечье) в ходе проведения специальной военной операции, предупрежден(-а).

     Прошу осуществить единовременную денежную выплату путем перечисления

денежных средств на расчетный счет: _____________________________________

________________________________________________________________________.

    (реквизиты счета, открытого заявителем в кредитной организации)

     ______ _______________ 20 ___ г.   __________________________

                                           (подпись заявителя)

     Заявление и документы ________________________________________

                                    (Ф. И. О. заявителя)

приняты ____ ___________ 20 __ г., зарегистрированы под N __________.

     Подпись должностного лица _________________________

                                     (Ф. И. О.)

_________________________________________________________________________

                         Расписка-уведомление

     Заявление и документы ______________________________________________

                                      (Ф. И. О. заявителя)

приняты ____ _________ 20 ___ г., зарегистрированы под N __________.

     Подпись должностного лица _________________________

                                      (Ф. И. О.)